Primární noční enuréza (MUDr. Jana Leichmannová)

Enuréza je klasifikována jako mimovolní noční pomočování u dítěte staršího 5 let. Nejčastějším typem je primární noční enuréza (PNE), která přetrvává od narození, tedy bez suché pauzy, a není doprovázena příznaky jiné organické či duševní poruchy.

Primární noční enurézu je třeba v rámci správné diagnózy a terapie odlišit od ostatních forem pomočování, které vznikají ve spojitosti s různými urologickými, neurologickými, psychiatrickými a endokrinologickými onemocněními.

Primární noční enuréza je vedle alergologických onemocnění druhou nejčastější chronickou indispozicí v dětském věku. Nočním pomočováním trpí průměrně 10 % dětí mezi 6. a 7. rokem života. Je-li enuréza ponechána bez terapie, jeví tendenci ke spontánní úpravě. Bez léčby se ročně přestane pomočovat asi 15 % dětí.

Varující je, že asi 1 % zdravých dospělých (tj. lidí mezi 18. a 64. rokem) se v noci pravidelně pomočuje. Řada enuretických dětí takto zůstane enuretiky po celý život.

Primární noční enuréza má i dědičný podklad. Předpokládá se autosomálně dominantní i autosomálně recesivní původ dědičnosti. Je vytipována řada lokusů, zatím však bez definitivních závěrů pro klinickou praxi. Trpěl-li v dětství jeden z rodičů nočním pomočováním, je frekvence výskytu u dítěte až 3× větší, resp. 7× větší, byli-li postiženi oba rodiče.

Etiologie primární noční enurézy

Na etiologii noční enurézy se kromě poruchy budicí reakce podílí v různé míře i noční polyurie a izolovaná instabilita močového měchýře.

A) Porucha budicí reakce:
U enuretických dětí dochází k vývojovému opoždění:

• aferentní neschopnosti vyšších center rozpoznat a reagovat na velkou náplň močového měchýře či kontrakce detruzoru
• eferentní nezralosti v zapojení supraspinálních center do základního mikčního reflexu.

B) Noční polyurie:

• Hladina vazopresinu (antidiuretického hormonu) se během spánku u enuretiků nezvyšuje tak, jak se zvyšuje u nepomočujících se dětí. Enuretici proto tvoří v noci více moče, která je ale méně koncentrovaná.

Noční polyurii můžeme vyjádřit i jako objem, který překračuje předpokládanou funkční kapacitu močového měchýře pro daný věk. Výpočet kapacity močového měchýře (v ml) dle Koffa:

C) Izolovaná noční instabilita močového měchýře:

U významného počtu enuretiků byla pozorována hyperaktivita detruzoru během spánku. V důsledku toho je kapacita hyperaktivního močového měchýře menší než kapacita močového měchýře s normálně relaxovaným detruzorem.

Dle etiologie proto můžeme pacienty s primární noční enurézou rozdělit minimálně do dvou subtypů:

• pacienti s noční polyurií a normální kapacitou močového měchýře,
• pacienti bez noční polyurie a malou kapacitou močového měchýře.

Diagnostika a vyšetření

A) Anamnéza:

• Rodinná anamnéza – zjištění rodinné zátěže enurézy, přítomnost vrozených vývojových vad močového traktu.
• Osobní anamnéza – perinatální data, dosavadní psychomotorický vývoj, přítomnost suchého intervalu, frekvence nočního pomočení, denní úniky moče, urgence, zadržovací postoje, frekvence a způsob močení, symptomy infekce močových cest (dysurie), způsob vyprazdňování střeva (enkopréza, obstipace), předcházející infekce močových cest.

B) Klinické vyšetření:

Hodnocení celkového tělesného stavu pacienta, vč. krevního tlaku, zevního genitálu (malformace, hypospadie, synechie vulvae), lumbosakrální oblasti (patologický kožní nález u skrytých rozštěpů páteře).

C) Laboratorní vyšetření:

• Hodnocení močového sedimentu a kvantitativní bakteriurie.
• Hodnocení osmolality moče v nočním vzorku moče.
• Krevní odběry (v rámci diferenciální diagnostiky).

D) Sonografické vyšetření močového traktu vč. rezidua po mikci.

E) Pitná a mikční karta:

Záznam jednotlivých porcí tekutiny a jednotlivých porcí moče v průběhu 24 hod.

F) Cílené urologické vyšetření:

Jen v rámci diferenciální diagnostiky.

Diferenciální diagnostika

V rámci diferenciální diagnostické rozvahy je nutné uvážit i některé možnosti symptomatické noční enurézy, kdy může být noční pomočování doprovodným příznakem řady onemocnění:

• infekce močových cest,
• onemocnění spojených s polyurií (diabetes insipidus, diabetes mellitus, polyurická fáze renální insuficience),
• vrozené anomálie míchy a páteře, tumorů, demyelinizačních procesů,
• epilepsie s noční manifestací záchvatů.

Noční pomočování se může manifestovat i při terapii některými farmakopreparáty.

Terapie:

Strategie léčby – normalizace jednoho nebo více faktorů způsobující noční pomočování:

• snížení tvorby moče v nočních hodinách,
• zvýšení kapacity močového měchýře v nočních hodinách,
• zlepšení budicí reakce na signál z plného močového měchýře.

Základním momentem je zavedení režimových opatření.

Pečlivým rozborem anamnestických dat, pitné a mikční karty odhalíme režimové rezervy, jejichž náprava musí vždy předcházet léčebné intervenci.

Jedná se především o reorganizaci příjmu tekutin během celého dne, restrikce příjmu tekutin cca 1,5–2 hodiny před spaním, pravidelné mikční návyky, opakované vymočení před ulehnutím ke spánku.

1. Farmakologická léčba

A) DDAVP – desmopresin (1-desamino-8-D-arginine vasopressin)

Syntetický analog endogenního vazopresinu, přirozeného hormonu neurohypofýzy, posílený ve své antidiuretické aktivitě. Koncentruje moč a snižuje noční objem moče. Indikací jsou především pacienti s poruchou budicí reakce a noční polyurií. Lyofilizovaná forma desmopresinu – rozpustí se v ústech během několika sekund, nezapíjí se.

Doporučená počáteční dávka desmopresinu je 120 μg před spaním podávaná sublingválně. Není-li tato dávka dostatečně účinná, lze ji zvýšit na 240 μg sublingválně. Dávka 120–240 µg kontroluje diurézu po dobu nočního spánku ( 7–11 hod.) u většiny dětí s PNE. Délka terapie je velmi individuální, dle efektu léčby minimálně 3–6 měsíců.

Při používání desmopresinu je třeba zcela striktně dodržovat restrikci příjmu tekutin cca 1,5–2 hod. před podáním a následně 8–10 hod. po podání léku. Léčba bez současné restrikce příjmu tekutin zvyšuje retenci tekutiny a riziko hyponatremie.

Dle doporučení ICI (International Consultation on Incontinence) je desmopresin lékem první volby u pacientů s primární noční enurézou a prokázanou noční polyurií. Další indikace DDAVP: symptomatická léčba nykturie u dospělých spojená s noční polyurií, akutní centrální polyurie (po poranění nebo operaci mozku).

Kontraindikace použití DDAVP: stavy provázené hypoosmolalitou plazmy, psychogenní nebo habituální polydypsie, dekompenzovaná kardiální insuficience, retence tekutiny jiné etiologie, hypersenzitivita na jednotlivé složky přípravku.

B) Anticholinergika – oxybutynin

Ovlivňuje svalovinu močového měchýře, snižuje napětí svaloviny močového měchýře, zvyšuje kapacitu močového měchýře a zabraňuje neinhibovaným kontrakcím. Použití především u pacientů, kde přepokládáme hyperaktivitu detruzoru během spánku.

C) Nootropika

Zajišťují lehčí, neproblémové buzení, lepší orientaci v čase a prostoru. Jejich podávání je spíše v kombinaci s desmopresinem nebo v kombinaci s nefarmakologickou léčbou (alarmem).

2. Nefarmakologická léčba

Alarm – budicí zařízení, které učí dítě rozpoznat náplň močového měchýře, postupně posiluje funkční vazbu mezi mozkem a močovým měchýřem.

Je zde pozvolnější nástup účinku, předpokládá dobrou spolupráci celé rodiny. U některých dětí je možný přechod na nykturii.

Závěr

Primární noční enuréza je způsobená nesouladem mezi:

• noční tvorbou moči,
• funkční kapacitou močového měchýře ve spánku,
• probouzením ze spánku při plném močovém měchýři.

Primární noční enuréza není způsobená psychickými faktory. Neléčené noční pomočování je naopak příčinou psychických problémů dítěte. Ovlivňuje sebevědomí dítěte. Pomočování je provázeno pocity viny, hanby a ztráty sebeúcty. Děti s pomočováním řadí svůj problém na třetí místo nejvíce stresujících situací, s nimiž se mohou setkat (1. místo úmrtí v rodině, 2. místo rozvod rodičů). Enuretici se proto často stávají terčem posměchu. Tyto děti většinou nechtějí o svém problému hovořit, straní se společnosti ostatních dětí, pociťují rozpaky před sourozenci. Jejich strach z případného odhalení je nutí k omluvám neúčasti na výletech vyžadujících noční pobyt (přespání u kamaráda, tábory, školy v přírodě). Díky nočnímu pomočování jsou děti nešťastné, sociálně odlišné a v izolaci.

Úspěšná léčba normalizuje sebevědomí dítěte, proto se doporučuje aktivní léčebný přístup.

MUDr. Jana Leichmannová

www.nefrologiebrno.cz
nefrolog@seznam.cz