Role pediatra v diagnostice enurézy

Úkolem pediatra je provést či zajistit všechna základní neinvazivní vyšetření, aby po případném odeslání ke specialistovi měl urolog či nefrolog k dispozici všechny vstupní informace. Urychlí to jak diagnostiku, tak výběr dalších cílených vyšetření a následně zahájení léčby.

Základem je anamnéza

Dětský lékař by měl vždy vést důkladný anamnestický rozhovor s rodiči. Je nutné ptát se na všechny aspekty pomočování, zejména:

• zda moč uniká ve spánku, nebo i přes den;
• zda je pozorováno odkapávání moči;
• jaký je pitný a mikční režim dítěte;
• jaký je charakter vylučování (zapojování břišního lisu, přerušování mikce, zdržovací manévry);
• zda dítě při močení pociťuje pálení či jiné nepříjemné pocity;
• zda a jak bylo dítě léčeno při zánětu močových cest, pokud se v minulosti vyskytl;
• jaké má dítě defekační návyky (frekvence a charakter stolice);
• zda se pomočování vyskytuje v rodinné anamnéze.

Pitný a mikční protokol

Zásadním tématem k hovoru s rodiči je především pitný a mikční režim dítěte, který často odhalí špatné návyky. V rámci hodnocení pitného a mikčního režimu je nutné sbírat informace týkající se:

• denní doby, ve které dítě přijímá nejvíce tekutin;
• běžného denního režimu dítěte;
• důsledného přístupu k vymočení dítěte před uložením ke spánku;
• mikčních návyků, např. zda je dítě k močení vybízeno.

 Vhodným zdrojem těchto informací je pitný a mikční protokol, do kterého rodiče zapisují příjem a výdej tekutin.

Volba neinvazivních vyšetření

Součástí diagnostiky, na základě které by měl pediatr vyloučit organické příčiny úniku moči nebo vrozenou vývojovou vadu močového měchýře a ledvin, je:

• fyzikální vyšetření (kontrola zevního genitálu, oblasti konečníku i lumbosakrální oblasti zad);
• vyšetření moči (chemické, specifická hmotnost, sediment, kultivace);
• sonografie ledvin a močového měchýře (s plným a prázdným močovým měchýřem);
• uroflowmetrie (alternativou je vizuální zhodnocení průběhu močení lékařem).

Kdy vstupuje do péče specialista

Pokud rozbor všech dostupných informací a výsledky těchto neinvazivních vyšetření ukazují na některý typ enurézy, organickou příčinu nebo vrozenou vývojovou vadu horních/dolních močových cest, další vyšetření a stanovení postupu by mělo probíhat u specialisty na urologii či nefrologii. Stejně jako v případě jakéhokoliv pomočování u dětí starších 5 let.

Důvodem pro předání dítěte do péče odborného lékaře je rovněž výrazný rozdíl mezi skutečnou funkční kapacitou močového měchýře zjištěnou dle mikčního protokolu a kapacitou orientačně vypočítanou pro daný věk dítěte. Ta se stanovuje jako V = (věk × 30) + 30 ml.

Dalším hodnoticím kritériem je sonografický nález – pokud sonografista odhalí tloušťku stěny močového měchýře při plné náplni > 3 mm a po vyprázdnění > 5 mm, je namístě pacienta předat specialistovi. Tyto hodnoty mohou být následkem funkční nebo organické subvezikální obstrukce. Hodnotí se také postmikční reziduum, které by mělo činit ≤ 5 ml.

Role pediatra při enuréze

Jestliže rozbor anamnézy a výsledky všech vyšetření doporučených pediatrem nesvědčí pro enurézu, role dětského lékaře je zásadní v tom, že se má snažit ovlivnit přirozený vývoj volní kontroly močení prostřednictvím vhodných režimových doporučení. Mezi ně patří například omezení příjmu tekutin ve večerních hodinách, pravidelný příjem tekutin v první polovině dne a pravidelné močení 5–7× za den. Vedle edukace rodičů je vhodné zapojit i samotné dítě, které je již před 5. rokem věku schopno vnímat režimová opatření a podílet se na vedení mikčního kalendáře. Lékař a rodiče nesmějí zapomínat ani na pozitivní motivaci dítěte.

(pak)

Zdroje:

1. Novák I. Problematika chybně nastavené léčby enurézy pediatrem a její důsledky na práci specialisty. Urologická klinika LF UK a FN Hradec Králové, 11. 11. 2015.
2. Šmakal O. Vyšetření a léčba dítěte s pomočováním. Pediatrie pro praxi 2001; 5: 224−228.