Léčba nočního pomočování

Úvod

Noční pomočování (enuresis nocturna, EN) je mimovolní únik celého objemu močového měchýře ve spánku u dítěte staršího 5 let (Norgaard, 1997). V pěti letech věku je postiženo ještě 15 % dětí. Ve věkové skupině 4–6 let jsou mezi pomočujícími se dětmi (enuretiky) rovnoměrně zastoupeni chlapci i dívky, dále pak klesá zastoupení děvčat. Celou řadou prací je prokázán častější výskyt problému v nižších socioekonomických skupinách, jinak postihuje napříč populací všechny národnostní, rasové i kulturní skupiny.

V současnosti je již problém pomočování chápán v širších souvislostech. Celou řadou rodin je ale problém i dnes zlehčován, neboť neohrožuje život pacienta. Neuvědomují si ale, že s sebou přináší těžkou sociální, psychickou a ekonomickou zátěž. Noční pomočování má ve většině případů více příčin. Komplexní proto musí být i jeho léčba.

Léčba pomočování

Úprava režimu příjmu a výdeje tekutin

Prvním krokem v léčbě pomočování jsou správné návyky pití a močení. Děti mají pít 40 % denní porce tekutin do 12 hodin, dalších 40 % do 17. hodiny a poté již maximálně 20 % tekutin. Dvě až tři hodiny před spaním je potřeba pití omezit jen na minimální množství. Současně upravujeme režim močení. Dbáme na to, aby děti nepředržovaly moč, chodily močit včas a důsledně, v klidu a aby domočovaly. Některé děti je nezbytné v noci vzbudit a odvést na záchod. Pro dostatečně účinné vyprazdňování močového měchýře je neméně nezbytné naučit děti močit ve správné poloze, s podloženými dolními končetinami a v lehkém předklonu. Stabilizace reflexů močení probíhá z větší části mezi třetím a pátým rokem věku a jakékoliv chyby zejména v tomto období vedou k dlouhodobým, obtížně řešitelným problémům. Důležité je samozřejmě i zavedení správných stravovacích návyků. Děti by se měly vyvarovat požívání poživatin s kofeinem (Coca-Cola atd.), potravin kořeněných a obtížně stravitelných, tekutin s vysokým obsahem ovocných kyselin (citrusové koncentráty) a silně sycených minerálek. Pro správnou funkci močového měchýře je důležitá i správná funkce střeva. Je nezbytné zabránit vzniku chronické zácpy podáváním vláknin, probiotik a laktobacilů.

Farmakologická léčba

Analoga antidiuretického hormonu. Celá řada dětí je úspěšně léčena podáváním syntetického preparátu snižujícího noční produkci moči, který je odvozen od antidiuretického hormonu. Tento preparát je dostupný v podobě rozpustných tablet. Má minimální vedlejší účinky za předpokladu, že je dodržen striktní zákaz pití hodinu před podáním a dále v noci minimálně osm hodin po podání léku. Zajímavostí je, že tento lék vznikal na pracovišti Československé akademie věd v šedesátých letech v kolektivu pod vedením ing. Milana Zaorala.

Anticholinergika. Tyto léky jsou podávány zejména u dětí s urgentním močením. Snižují dráždivost a zvyšují jímací schopnost močového měchýře. Jsou podávány většinou u pacientů s komplikovanějšími formami dysfunkce dolních močových cest. Nevýhodou těchto léků je zejména skutečnost, že zhoršují zácpu.

Antidepresiva. Některá léčiva z této skupiny mají kromě příznivého účinku u pacientů s depresí také vliv na zvýšenou aktivitu močového měchýře a posilují uzávěrový mechanizmus močové trubice. Nevýhodou je negativní vliv na funkci srdce.

Enuretický alarm. Další možností v léčbě nočního pomočování je použití enuretického alarmu. Senzor vložený do lůžka reaguje na vymočenou tekutinu zvukovým signálem nebo vibrací. Takto lze ovlivnit enurézu u 50–80 % dětí.

Hypnóza, akupunktura a homeopatické léčebné metody. Tyto metody mají ve většině případů částečný nebo dočasný efekt. Jejich působení na noční pomočování dosud nebylo ověřeno klinickými studiemi.

Kombinace léčebných metod. U všech pacientů s primární enurézou je prvním krokem úprava režimu pití a močení (viz výše). Ve většině případů následuje léčba desmopresinem, enuretickým alarmem či anticholinergikem. Při neúspěchu monoterapie volíme nejčastěji kombinaci desmopresinu s alarmem či anticholinergikem. V případě selhání této medikace lze volit i kombinaci desmopresinu s imipraminem. Je ovšem nezbytné zdůraznit, že při selhání konzervativní léčby bychom měli vyloučit i složitější, chirurgicky léčitelnou příčinu dysfunkce (chlopeň zadní močové trubice, stenózu uretry atd.).

Prognóza pomočování v dětském věku

Léčba pomočování je dlouhodobou záležitostí vyžadující spolupráci mezi lékařem či zdravotní sestrou na jedné straně a rodiči a dětským pacientem na straně druhé. Úlohou lékaře je vyloučit závažnější postižení močových cest a vhodně volenou léčbou urychlit odeznívání enurézy. Léčba je dlouhodobou záležitostí, vyžaduje trpělivost a plnou spolupráci pacienta a rodičů. Při dobré spolupráci lze vyléčit až 98 % postižených dětí. Pouze 1–2 % pacientů si odnáší problém do dospělosti.

Pomočování v dospělosti

U dospělých pacientů je na vině většinou přetrvávající obtížně diagnostikovatelná porucha funkce močového měchýře, chlopeň močové trubice či nově vzniklé (nejčastěji neurologické) onemocnění. V posledních letech se setkáváme s těmito problémy bohužel stále častěji u pacientů s roztroušenou mozkomíšní sklerózou či podobnými chorobami (nově vzniklé pomočování). U těchto pacientů se jedná ve většině případů o složitější postižení s poruchami vyprazdňování močového měchýře, denním pomočováním atd. Nočním pomočováním trpí také pacienti s tzv. obstrukční spánkovou apnoí, poruchou způsobenou překážkou v dýchacích cestách (chrápající pacienti s dechovými pauzami). Vysoké nitrohrudní tlaky vedou ke zvýšení sekrece hormonu ovlivňujícího vylučování sodíku a následně vody ledvinami.

Závěr

Léčba enurézy je interdisciplinárním problémem, na jehož řešení by se měl podílet dětský lékař, který ve většině případů přichází s enuretikem první do kontaktu, nefrolog, neurolog, někdy dětský psychiatr či psycholog a v neposledním případě i dětský urolog.

MUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU
Urologická klinika VFN a 1. LF UK
Ke Karlovu 6
128 08 Praha 2
e-mail: zdenekdite@seznam.cz