Snížení kardiovaskulárního rizika diabetiků prostřednictvím léčby hypertenze

Hypertenze u diabetiků znamená značné zvýšení KV rizika

Každé zvýšení systolického či diastolického TK u diabetika o 5 mmHg je spojeno s nárůstem rizika náhlého úmrtí nebo nefatální KV příhody o 20–30 %! Přítomnost hypertenze u diabetiků zdvojnásobuje riziko úmrtí a cévní mozkové příhody a ztrojnásobuje riziko vzniku ischemické choroby srdeční. Kromě toho hypertenze u diabetiků významně urychluje progresi renálního poškození a je spojená s výraznější neuropatií a retinopatií.

KV onemocnění příčinou předčasného úmrtí až u 90 % diabetiků

Téměř 90 % všech předčasných úmrtí u diabetiků je způsobeno KV onemocněními. Uvádí se, že více než 40 % nově diagnostikovaných diabetiků mělo již před stanovením diagnózy DM i hypertenzi. U pacientů s DM 2. typu je patrná vazba hypertenze na obezitu, nedostatečnou fyzickou zátěž a stárnutí. Častá je v těchto případech izolovaná systolická hypertenze. U pacientů s DM 1. typu bývají v době stanovení diagnózy normální hodnoty TK a ke zvýšení dochází až následně v souvislosti s diabetickou nefropatií.

Podle odborníků je TK dostatečně kontrolován pouze asi u jedné třetiny diabetiků s hypertenzí. K adekvátní korekci hypertenze u diabetiků je obvykle nutné podávat kombinaci ≥ 2 preparátů.

Co považujeme za dostatečnou kompenzaci hypertenze?

Dle platných doporučení České společnosti pro hypertenzi, Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a dalších odborných společností je za optimální kompenzaci arteriální hypertenze u diabetiků považována hodnota TK kolem 130/80 mmHg. Studie naznačují, že snížení TK pod tyto hodnoty není průkazně propojeno se zlepšením celkové kardiovaskulární prognózy diabetiků. Některé výsledky dokonce uvádějí, že by větší snížení TK naopak mohlo být příčinou zvýšeného výskytu nežádoucích účinků léčby.

Jakou antihypertenzní léčbu preferujeme?

Dvojkombinace

Dlouhodobě působící blokátory RAAS (ACEi/sartany) + blokátory kalciových kanálů:

• inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi): perindopril, ramipril, trandolapril;
• blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (sartany): telmisartan, kandesartan, irbesartan, valsartan, eprosartan;
• blokátory kalciových kanálů: dlouhodobě působící dihydropyridiny (felodipin, nitrendipin, amlodipin).

Trojkombinace

Výše uvedená dvojkombinace doplněná:

• na prvním místě: nízkou dávkou thiazidového diuretika (indapamid 1,25 až max. 2,5 g/den, alternativně nízké dávky hydrochlorothiazidu v dávce 6,25–12,5 mg, výjimečně 25 mg/den);
• na druhém místě: centrálně působícím antihypertenzivem (rilmenidin, moxonidin, urapidil);
• na třetím místě: betablokátorem (bisoprolol, metoprolol, nebivolol, karvedilol, celiprolol, betaxolol).

Pozor na maskovanou hypertenzi

Uvádí se, že až jedna třetina diabetiků má tzv. maskovanou hypertenzi − při měření TK v ordinaci lékaře jsou tedy sice zjištěny adekvátní cílové hodnoty, avšak během 24hodinového monitorování se vyskytují i hodnoty vyšší. Kardiovaskulární prognóza pacientů s maskovanou hypertenzí je přitom srovnatelná s prognózou pacientů se setrvalou hypertenzí a je často spojená s orgánovými změnami včetně mikro- a makroalbuminurie. I při dosažení cílových hodnot krevního tlaku při kontrole v ordinaci by proto měla být zvážena indikace 24hodinového monitorování TK.

(tich)

Zdroje:
1. Charvát J, Kvapil M. Hypertenze u nemocných s diabetes mellitus: Jak ovlivnit kardiovaskulární riziko? Medicína po promoci 2011; 12 (2): 77–81.
2. Karen I, Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. SVL ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
3. Prokopová I. Účinná a bezpečná terapie arteriální hypertenze u obézního pacienta s metabolickým syndromem. Praktické lékárenství 2016; 12 (5): 176–181.