Pacient s diabetem: kdy dispenzarizovat a kdy odeslat ke specialistovi?

„Cukrovka na dietě“ znamená špatně léčený diabetes

Dříve byla léčba diabetu, zejména 2. typu (DM2), velmi nedůsledná. Prakticky jediným cílem bylo kompenzovat glykémii, a tak se často stávalo, že jsme si ve zprávě mohli přečíst diagnózu „cukrovka na dietě“. Tento pojem by dnes již měl být přežitkem, protože neexistuje „lehký diabetes“, který by bylo možné léčit výhradně dietou. Cílem současné léčby diabetu je zabránit rozvoji makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací a zlepšit celkovou životní prognózu pacienta, tím pádem existuje pouze dobře nebo špatně léčený diabetes. 

Kdy odeslat pacienta k diabetologovi

V obecné osvětě i konkrétních doporučeních jsme dnes již mnohem dále. Jsou zpracované algoritmy pro screening, diagnostiku a léčbu diabetu, stejně tak i kritéria pro odeslání pacienta k diabetologovi. Poslední aktualizace doporučených postupů pro praktické lékaře pochází z roku 2020. 

Při rozhodování, zda pacienta (ne)odeslat ke specialistovi, je možné se opřít zejména o zhodnocení komorbidit a komplikací diabetu:

1. Jestliže existuje podezření na jiný typ diabetu než DM2, pacient je předán do péče diabetologa.
2. Pokud pacient nemá přidružené komplikace (zejména kardiovaskulární), zahájí léčbu metforminem praktický lékař a při dobré kompenzaci (tj. do 6 měsíců od zahájení léčby je dosaženo hodnoty HbA_1c ≤ 53 mmol/mol) si pacienta ponechává ve své péči. Při přetrvávající hodnotě HbA_1c > 53 mmol/mol jej odesílá ke konzultaci k diabetologovi.
3. Má-li nově diagnostikovaný diabetik současně prokázanou mikroangiopatickou komplikaci, měl by být odeslán ke konzultaci/dispenzarizaci k diabetologovi pro zahájení a stratifikaci terapie. Diabetolog může po komplexním posouzení všech komorbidit a po nastavení terapie předat pacienta zpět praktickému lékaři.
4. Má-li nově diagnostikovaný diabetik současně prokázanou mikroangiopatickou komplikaci, ale kompenzace diabetu dosahuje hodnoty HbA_1c ≤ 53 mmol/mol (u pacientů s diabetem léčeným déle než 15 let je hranice HbA_1c ≤ 60 mmol/mol), může jej dispenzarizovat praktický lékař. Při HbA_1c > 53 mmol/mol pacienta odesílá ke konzultaci k diabetologovi. 
5. Dále je vhodné referovat k diabetologovi celkově vysoce rizikového pacienta, i dobře kompenzovaného stran glykémií, který mimo diabetes trpí zejména srdečním selháním nebo má zvýšené kardiovaskulární riziko. Tento pacient by mohl mít prospěch z léčby modernějšími preparáty, které jsou však pro praktické lékaře zatím většinou vázány preskripčním omezením.

Postup si můžeme ještě shrnout na následující grafice vycházející z letos aktualizovaných doporučených postupů SVL.

Obr.  Algoritmus dispenzarizace u pacientů s DM (zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020)

Závěr

Zásadní úlohou praktického lékaře v péči o pacienty s diabetem je zejména záchyt asymptomatických pacientů a následně léčba nekomplikovaných diabetiků 2. typu. Péči o všechny diabetiky 1. typu a špatně kompenzovatelné nebo kardiovaskulárně rizikové diabetiky 2. typu má provádět diabetolog. 

(zem)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
2. Srbová E. Farmakoterapie diabetika 2. typu v ordinaci praktického lékaře v roce 2020. proLékaře.cz, 1. 10. 2020. Dostupné na: www.prolekare.cz/tema/diabetes/detail/farmakoterapie-diabetika-2-typu-v-ordinaci-praktickeho-lekare-v-roce-2020-124067