Diabetická retinopatie: slepý diabetik jako důkaz závažného zanedbání prevence

Výskyt

Diabetická retinopatie patří mezi mikrovaskulární komplikace diabetu mellitu (DM). Jedná se o komplexní postižení sítnice v důsledku chronické a dlouhodobě nedostatečně kompenzované hyperglykémie. Častěji se s ní lze setkat u pacientů s DM 1. typu, a to až u 70 %. Z diabetiků 2. typu, kteří nejsou léčeni inzulinem, postihuje necelých 40 %.

Etiopatogeneze

Při vzniku diabetické retinopatie se uplatňuje několik mechanismů tkáňového poškození. Neenzymová glykace, oxidační stres a aktivace polyolové cesty vedou ke zvýšené permeabilitě kapilár. Aktivace některých izoforem proteinkinázy C zvyšuje expresi vaskulárního endotelového růstového faktoru (VEGF).

V preklinickém stadiu dochází k funkčním změnám sítnice, strukturální změny nejsou pozorovatelné. Následuje neproliferativní fáze, která je typická tvorbou mikroaneuryzmat, jejichž prasknutí vede k hemoragii v různých vrstvách sítnice. V proliferativní fázi dochází v důsledku ischémie sítnice k novotvorbě cév. Novotvořené cévy jsou však méně kvalitní a jejich porušením může vzniknout až akutní hemoftalmus. Fibrotizace těchto cév může vést rovněž k trakčnímu odchlípení sítnice.

Projevy

V počátečních stadiích je diabetická retinopatie dlouhodobě klinicky němá, případné kolísání zrakové ostrosti je přičítáno výkyvům glykémie. V pokročilém stadiu dochází v důsledku krvácení do sítnice k výpadkům zorného pole. Diabetický makulární edém se projevuje rychlým zhoršením zrakové ostrosti na blízko (na čtení). Krvácení do sklivce ústí v prudký a závažný pokles zrakových funkcí.

Důležitost brzkého záchytu

Zásadním preventivním opatřením je dlouhodobá a důsledná kompenzace DM a aktivní screening diabetické retinopatie. Brzký záchyt prvních asymptomatických změn na sítnici dává vysokou šanci na zachování plných zrakových funkcí. Oftalmolog provádí vyšetření sítnice v mydriáze 1× ročně u všech pacientů s DM. Žádanka o toto vyšetření musí obsahovat základní údaje týkající se diabetu daného pacienta, včetně glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), rizikových faktorů a léčby. V případě pozitivního nálezu určuje náplň dalších kontrol a jejich frekvenci oftalmolog.

Každé náhlé zrakové problémy u pacienta s DM vyžadují rovněž neprodlené oční vyšetření. Je vhodné, aby ošetřující lékař dále informoval oftalmologa o změnách léčebného plánu a pacienta odeslal k preventivnímu očnímu vyšetření před plánovanou změnou i časně po ní.

Možnosti terapie

Zlatým standardem léčby je včasná laserová fotokoagulace sítnice. Při makulárním edému se dále využívají látky inhibující VEGF (přípravky s anti-VEGF účinkem) s intravitreální cestou aplikace. Jejich využití je však omezeno diabetologickými a oftalmologickými indikačními kritérii, pro jejichž splnění je nutná těsná spolupráce ošetřujícího lékaře s oftalmologem. Hemoftalmus, odchlípení sítnice a jiné komplikované stavy lze řešit operačně pars plana vitrektomií.

Důsledná prevence a včasná léčba pro záchranu zraku

Je žádoucí, aby ošetřující lékař kontroloval, zda se pacient účastní pravidelných screeningových vyšetření. Pacient musí být řádně poučen o vývoji onemocnění a nezbytnosti prevence již v asymptomatické fázi. Intervence v případě přítomnosti rizikových faktorů (hyperglykémie, hypertenze a hyperlipidémie), aktivní screening diabetické retinopatie a včasná specializovaná oftalmologická léčba tvoří nezbytné součásti komplexních léčebně preventivních postupů, které redukují riziko úplné ztráty zraku u diabetiků o více než 90 %.

(kali)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
2. Češka R., Štulc T., Tesař V., Lukáš M. (eds.). Interna. 2., aktualizované vydání. Triton, Praha, 2015.