Co potřebuje vědět praktický lékař o gliflozinech

Úvod

U pacientů s diabetem 2. typu jsou nejčastější příčinou smrti kardiovaskulární (KV) onemocnění. S příchodem nových antidiabetik v posledních 20 letech začaly být při jejich registraci požadovány studie dokládající jejich KV bezpečnost. Poté, co byla doložena KV neutralita inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4), byly publikovány studie, které ukazovaly dokonce KV přínos agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) a inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů). Studie s glifloziny nečekaně prokázaly jejich významný vliv na pokles rizika hospitalizace pro srdeční selhání a nefroprotektivitu.

Mechanismy účinku gliflozinů

Hlavní mechanismus účinku gliflozinů spočívá v navození glykosurie doprovázené osmotickou diurézou. Glykosurie vede k poklesu glykémie a zlepšení kompenzace diabetu. Mechanismus neglykemických účinků gliflozinů není zatím úplně objasněn. Z hlediska kardioprotektivity je možným vysvětlením změna utilizace energetických substrátů myokardem nebo hemodynamické změny v důsledku osmotické diurézy. U srdečního selhání by se mohlo uplatňovat ovlivnění transmembránového transportéru NHE1 (výměník Na⁺/H⁺) v kardiomyocytech, a to i u pacientů bez diabetu. Nefroprotektivita je přičítána příznivému vlivu na tubuloglomerulární zpětnou vazbu v nefronu.

Vliv gliflozinů na kompenzaci glykémie

K léčbě diabetu 2. typu jsou v současnosti v Česku schváleny 4 látky ze skupiny SGLT2i: kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin a ertugliflozin. Jejich účinek na snížení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) po 24–26 týdnech léčby se pohybuje v závislosti na účinné látce a její dávce od poklesu o 0,66 % až po 1,16 %.

V Česku jsou glifloziny hrazeny v indikaci léčby diabetu 2. typu v kombinaci s metforminem a/nebo inzulinem u pacientů s HbA_1c > 60 mmol/mol, a to na předpis diabetologa, endokrinologa nebo internisty. Možné je využít také fixní kombinace SGLT2i s metforminem.

Neglykemické účinky gliflozinů

Empagliflozin, kanagliflozin a dapagliflozin prokázaly v porovnání s placebem významné snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání a výskyt složeného renálního parametru zahrnujícího pokles renální funkce (dle eGFR), konečné stadium selhání ledvin nebo smrt z renálních příčin. Empagliflozin a kanagliflozin prokázaly také významné snížení rizika složeného KV parametru zahrnujícího smrt z KV příčin, nefatální infarkt myokardu nebo nefatální cévní mozkovou příhodu a empagliflozin rovněž snížení KV a celkové mortality.

Postavení SGLT2i v doporučeních pro léčbu diabetu

Poslední aktualizace českých doporučení pro léčbu diabetu z prosince 2020 již zohledňuje nové důkazy. Doporučení léčit vysoce rizikové pacienty s diabetem 2. typu pomocí GLP-1RA nebo SGLT2i, protože snižují riziko KV příhod či KV mortalitu nebo vykazují příznivé účinky na srdeční selhání či renální funkce, se nemění. Hlavní změnou je doporučení zvážit jejich podávání bez ohledu na hodnotu HbA_1c, jelikož neglykemické příznivé účinky těchto tříd moderních antidiabetik nejsou závislé na výši hyperglykémie a hodnotě HbA_1c. Další významnou změnou je posun doporučených kardioprotektivních léků do primární prevence u pacientů s větším množstvím rizikových faktorů. U vysoce rizikových pacientů je možné uvažovat o časné kombinaci metforminu a dalšího antidiabetika s prokázanou kardio- či nefroprotektivitou. Rozhodnutí o počáteční kombinované terapii u nově diagnostikovaného diabetu 2. typu by mělo být konsenzuální napříč různými odbornostmi.

Guidelines Americké diabetologické společnosti (ADA) z roku 2022 doporučují glifloziny v následujících případech:

• U pacientů s diabetem 2. typu s přítomným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo jeho vysokým rizikem a dále u nemocných se srdečním selháním, zejména se sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK), k redukci rizika hospitalizací pro srdeční selhání, KV příhod a KV mortality.
• U pacientů s diabetem 2. typu s chronickým onemocněním ledvin ke snížení rizika progrese renálního onemocnění, hospitalizací pro srdeční selhání, KV příhod a KV mortality.
• Pacienti s ulceracemi na dolních končetinách nebo s vysokým rizikem amputace by měli být léčeni glifloziny pouze po pečlivém sdíleném rozhodnutí a diskusi o rizicích a přínosech této léčby zároveň s komplexní edukací pacienta o péči o nohy a prevenci amputace.

Glifloziny v indikacích mimo DM2

Glifloziny se objevily také v nových doporučeních Evropské kardiologické společnosti (ESC). Od roku 2021 jsou dapagliflozin a empagliflozin doporučeny v léčbě srdečního selhání se sníženou EF LK u pacientů s diabetem i bez diabetu k prevenci hospitalizací pro srdeční selhání a ke snížení mortality. Obě léčiva mají v této indikaci v Česku stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění. Oba přípravky jsou v EU schváleny také k léčbě srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí, přičemž empagliflozin by měl brzy získat v Česku úhradu i v této indikaci.

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin glifloziny významně zpomalují selhání ledvin, přispívají k prevenci srdečního selhání a ke snížení mortality. V této indikaci je aktuálně hrazen dapagliflozin, a to u pacientů již léčených inhibitory ACE nebo sartany, případně u těch, u kterých je tato standardní léčba kontraindikována.

Závěr

S narůstajícím počtem studií se rozšiřuje množství informací, které je nutno brát v úvahu při volbě antidiabetické léčby u konkrétního pacienta. U pacientů s diabetem 2. typu s komorbiditami, jako je aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění nebo jeho vysoké riziko, srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin, je třeba glifloziny s prokázanými příznivými účinky zvážit vždy bez ohledu na hodnotu HbA_1c a upřednostnit je před antidiabetiky, která tyto významné příznivé neglykemické účinky nemají.

(zza)

Zdroj: Prázný M. SGLT-2 inhibitory a jejich uplatnění v praxi – update 2022. Vnitřní lékařství 2022; 68 (2): 96−103.