Augmentační terapie bronchiektázie na podkladu AATD – kazuistika

Úvod 

Alfa-1-antitrypsin je inhibitor serinové proteázy a má důležitou roli v regulaci zánětlivých procesů, zejména inhibici neutrofilní elastázy. Deficit AAT je genetické onemocnění dané mutací genu SERPINA1. AATD se obvykle projevuje jako emfyzém a obstrukce dýchacích cest, může se rozvinout i jaterní cirhóza. Přínos podávání AAT u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a plicním emfyzémem je dobře znám. Role augmentační terapie u pacientů s AATD a bronchiektáziemi bez plicního emfyzému dosud jasná není. Následující případ z praxe německých kolegů ilustruje pozitivní efekt této léčby u pacientky bez obstrukce dýchacích cest. 

Popis případu

53letá žena (celoživotní nekuřačka) byla vyšetřena pro produktivní kašel s intermitentní hemoptýzou. Uváděla výskyt respiračních infekcí 3−4× ročně, dušnost v klidu i při námaze negovala. Kromě hypotyreózy a varixů byla zdravá. Auskultačně byly patrné přízvučné chrůpky, hlavně nad levou plící. 

Funkční vyšetření plic odhalilo restriktivní postižení s nízkou vitální kapacitou (VC; 2,7 l = 83 % předpokládané hodnoty), jednosekundovou vitální kapacitou (FEV₁; 2,3 l = 86 % předpokládané hodnoty) a poměrem FEV₁/FVX na 85 % předpokládané hodnoty. Na CT hrudníku byly patrné výrazné převážně bazální bilaterální bronchiektázie se zesílením bronchiální stěny a mukoidními impakcemi, bez přítomnosti emfyzému. Přes častou aplikaci inhalační terapie nebylo dosaženo uspokojivé kontroly symptomů a exacerbací. V rámci rozšířené diagnostiky byla zjištěna snížená sérová hladina AAT (30 mg/dl). Genetické vyšetření ukázalo homozygotní genotyp Pi*ZZ.  

Po schválení pojišťovnou byla zahájena augmentační terapie AAT v dávce 60 mg/kg týdně v této off-label indikaci. Po jejím nasazení se sérová hladina AAT normalizovala a stabilizovala se také funkce plic, výrazně se snížila frekvence exacerbací a zlepšil se klinický stav pacientky. Terapii dobře tolerovala a po několika měsících mohla přejít na domácí samostatné podávání AAT.  

Diskuse a závěr

Jedinou léčbou specifickou pro AATD je augmentační terapie pomocí humánního AAT, která představuje bezpečnou a dobře tolerovanou modalitu. Současné údaje týkající se asociace mezi bronchiektáziemi a AATD jsou rozporuplné, neexistují důkazy o kauzálním působení AATD. Přesto je možné předpokládat, že nedostatek AAT, a tím také nedostatek jeho protizánětlivých účinků může vést ke vzniku zánětu ve stěně bronchů a poté až k bronchiektáziím, a to především u pacientů s genotypem Pi*ZZ, u kterých je vyšší riziko bakteriálních infekcí. Prozánětlivý účinek AATD může navodit vznik bronchiektázií 3 způsoby − prostřednictvím interakce AAT s prozánětlivými cytokiny, prostřednictvím zvýšené aktivity neutrofilní elastázy a prostřednictvím polymerů AAT.

Vzhledem k tomu, že je možné považovat AATD za příčinu bronchiektázií, nabízí se podrobné zhodnocení účinků augmentační terapie v této indikaci. Dosud neexistují studie, jež by prokázaly klinické zlepšení nebo zpomalení progrese bronchiektázií u nemocných s AATD při augmentační terapii. Pro jejich identifikaci je nutný genetický screening (stanovení homozygotního genotypu Pi*ZZ u pacientů s bronchiektáziemi bez emfyzému), který ale není uveden v doporučených postupech Evropské společnosti pro respirační onemocnění (ERS) ani Britské hrudní společnosti (BTS). 

(lexi) 

Zdroj: Buck E., Presotto M., Brock J. et al. Augmentation therapy with human alpha-1-proteinase inhibitor reduces exacerbations in patient with bronchiectasis and alpha-1-antitrypsin deficiency. Respir Med Case Rep 2022; 39: 101740. doi: 10.1016/j.rmcr.2022.101740.