Farmakoterapie chronického srdečního selhání se sníženou EF LK − nejnovější doporučení ESC

Základní skupiny farmak v léčbě HFrEF

V léčbě chronického srdečního selhání (třída NYHA II–IV) se sníženou ejekční frakcí levé komory (EF LK ≤ 40 %) je u všech pacientů doporučena blokáda renin-angiotenzin-aldosteronového systému buď inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), nebo blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II a neprilysinu (ARNI), jež u těchto nemocných prokázaly snížení mortality a rizika hospitalizace pro srdeční selhání. Spolu s betablokátory (BB) a antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) tvoří základ terapie pacientů se srdečním selháním se sníženou LF EK (HFrEF), pokud nejsou kontraindikované. Jejich dávku je třeba vytitrovat na úroveň podávanou v klinických studiích nebo na maximální tolerovanou dávku.

Doporučení pro podávání ARNI

ARNI by měl být podáván namísto ACEi u pacientů, u nichž navzdory užívání ACEi, BB či MRA stále přetrvávají příznaky srdečního selhání. ARNI lze ovšem zvážit také jako terapii 1. volby namísto ACEi. Zahájení léčby tímto preparátem se jeví jako bezpečné a podle výsledků několika studií sakubitril/valsartan (tj. zástupce ARNI) snižuje následnou kardiovaskulární mortalitu a nutnost hospitalizace pro srdeční selhání u HFrEF v porovnání s enalaprilem asi o 40 %. Blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, sartany) mají v léčbě HFrEF své místo u nemocných, kteří netolerují ACEi ani ARNI.

Doporučení pro podávání gliflozinů

Nedávno bylo prokázáno, že inhibitory sodíko-glukózového kontransportéru 2 (SGLT2i, glifloziny) vyvinuté jako antidiabetika snižují u pacientů s HFrEF bez ohledu na přítomnost diabetu po přidání k ACEi/ARNI, BB či MRA kardiovaskulární mortalitu a riziko zhoršení srdečního selhání. Dapagliflozin nebo empagliflozin jsou proto nově doporučeny u všech pacientů s HFrEF, pokud nejsou kontraindikované, a to nezávisle na tom, zda má pacient diabetes mellitus, či nikoliv.

Doporučení pro další léčiva

Z dalších přípravků lze v léčbě HFrEF zvážit diuretika, která jsou doporučena u nemocných s projevy nebo příznaky městnání, s cílem zmírnit symptomy, zvýšit kapacitu zátěže a snížit frekvence hospitalizací pro srdeční selhání.

Inhibitor I_f kanálů ivabradin je možné zvážit u symptomatických pacientů s EF LK ≤ 35 % se sinusovým rytmem a klidovou srdeční frekvencí > 70/min léčených maximálně tolerovanou dávkou BB (nebo bez této léčby při intoleranci BB), ACEi/ARNI a MRA. Cílem přidání ivabradinu je snížení rizika hospitalizace a kardiovaskulární mortality.

U nemocných se zhoršením srdečního selhání navzdory léčbě ACEi/ARNI, BB či MRA je možné zvážit přidání stimulátoru rozpustné guanylátcyklázy – vericiguátu − s cílem redukce mortality a frekvence hospitalizací pro srdeční selhání.

Snížení celkového rizika hospitalizace je cílem přidání digoxinu, který lze zvážit u pacientů se sinusovým rytmem a symptomatickým HFrEF i při léčbě ACEi/ARNI, BB či MRA.

(zza)

Zdroj: McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al.; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021 Sep 21; 42 (36): 3599−3726, doi: 10.1093/eurheartj/ehab368.