MUDr. Martin Šimkovič, Ph.D.: Fixní režimy a retreatment znamenají změny strategie léčby CLL

Co je základem současné strategie léčby CLL? V čem se tento přístup liší od tradičních terapií a jaké výhody přináší?

Základem je využití moderních cílených léčiv v časově omezených režimech. Oproti dřívějším terapiím, které byly často kontinuální nebo založené na chemoimunoterapii, umožňují tyto fixní režimy dosahovat hlubokých remisí bez nutnosti dlouhodobého podávání léčiv, jako jsou inhibitory Brutonovy tyrosinkinázy (BTKi), zatíženého kumulací nežádoucích účinků. To přináší pacientům nejen výhodu v podobě takzvaných lékových prázdnin, ale i lepší snášenlivost a nákladovou efektivitu.

Existuje konsenzus ohledně optimální sekvenční strategie v léčbě CLL? Případně jaké směry jsou nyní v praxi preferovány?

Optimální sekvenční strategie u CLL dosud není jasně definována. Volba konkrétního postupu se řídí řadou faktorů, jako je biologický profil onemocnění, předchozí expozice léčbě a preference pacienta. V posledních letech však nabývá na významu strategie, která zahrnuje fixní režimy v 1. linii a zároveň ponechává prostor pro opakované podání v případě relapsu.

Jaké výhody přináší použití režimů s časově omezenou terapií a které kombinace jsou v současnosti považovány za standardní?

Fixní režimy přinášejí pacientům možnost léčby s předem stanovenou délkou, typicky 12, 15 nebo 24 měsíců. Tím se snižuje kumulativní toxicita léčby a zvyšuje se kvalita života během remise. Nejčastěji používané kombinace zahrnují venetoklax s obinutuzumabem (V+O) nebo ibrutinib s venetoklaxem (I+V). Obě kombinace prokázaly vysokou účinnost ve studiích jako CAPTIVATE, GLOW či CLL14.

Co je známo o riziku vzniku genetické rezistence u pacientů léčených „fixními režimy“?

Data ze studií ukazují, že u režimů s fixní délkou terapie se neprojevuje výrazný selekční tlak na vznik geneticky rezistentních klonů. Například ve studii CLL14 nebyly při relapsu po V+O detekovány mutace v BCL2. Ve studii CAPTIVATE nebyly zaznamenány mutace BTK, BCL2 ani PLCG2. Ve studii MURANO byly sice pomocí citlivějších metod identifikovány některé mutace (například BAX či PMAIP1), ale celkově zůstává riziko rezistence nízké.

V poslední době se dostává do popředí koncept retreatmentu. Z jakého důvodu se mu nyní věnuje zvýšená pozornost?

Retreatment, tedy opakované podání již dříve použitého časově omezeného režimu, představuje jeden z klíčových přístupů ve strategii léčby CLL. Zájem o něj roste díky klinickým datům. Ukazuje se, že retreatment v rámci venetoklaxových režimů může být účinný a bezpečný, zejména u pacientů, kteří dosáhli dlouhodobé remise po předchozí terapii. Tato strategie zároveň umožňuje šetřit další léčebné možnosti pro pozdější linie.

Jak je retreatment reflektován aktuálními guidelines?

Retreatment je dnes uveden jako možná léčebná strategie. Evropská společnost pro klinickou onkologii (ESMO), Německá společnost pro hematologii a onkologii (DGHO) i česká národní „Červená kniha“ uvádějí retreatment venetoklaxových režimů jako přijatelnou možnost u pacientů, u nichž trvala předchozí léčebná odpověď alespoň 1–2 roky.

Na jakých klinických datech je retreatment režimů s venetoklaxem založen? Můžete se vyjádřit například k výsledkům studie MURANO, ale i k reálné klinické praxi?

Retreatment venetoklaxových režimů je podložen zejména daty z finální analýzy studie MURANO a rozsáhlou retrospektivní RWE (real-world evidence) analýzou, kterou publikovali Thompson se spolupracovníky. Ve studii MURANO bylo při retreatmentu kombinací V+R dosaženo celkové míry léčebné odpovědi (ORR) 72 % a mediánu přežití bez progrese (PFS) 23,3 měsíce. V RWE analýze (n = 46) činila ORR 79,5 % a medián PFS 25 měsíců. Bezpečnostní profil zůstal příznivý a riziko syndromu nádorového rozpadu (TLS) bylo nízké.

Velká očekávání jsou spojena se studiemi jako ReVenG. Co konkrétně tato studie hodnotí a jak by její výsledky mohly ovlivnit budoucí přístup k léčbě CLL?

ReVenG je prospektivní multicentrická studie fáze II, která hodnotí retreatment kombinací venetoklaxu a obinutuzumabu u pacientů s relapsem po předchozím fixním režimu V+O. Sleduje účinnost i bezpečnost terapie, dynamiku měřitelné reziduální nemoci (MRD) a vztah biologických charakteristik k odpovědi. Výsledky by mohly podpořit širší začlenění retreatmentu do klinické praxe a přispět k lepšímu výběru vhodných kandidátů.

Kteří pacienti mohou nejvíce profitovat z opakovaného podání venetoklaxových režimů a jaká další data z reálné praxe ještě potřebujeme k potvrzení účinnosti a bezpečnosti této strategie?

Nejvhodnějšími kandidáty retreatmentu jsou pacienti, kteří po první léčbě dosáhli hluboké a dlouhodobé odpovědi (remise trvající minimálně 1−2 roky), dobře ji tolerovali a nemají známky genetické rezistence. Potřebujeme však další prospektivní data s delším sledováním, která by potvrdila účinnost této strategie v reálné populaci pacientů s různými rizikovými profily a pomohla přesněji definovat prediktory odpovědi.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz