Jak má v současnosti vypadat léčba a management péče o pacienty s CHOPN – co k tomu říkají aktualizovaná doporučení?

Pneumologové potvrdili připravenost na moderní diagnostiku

Svou přednášku docent Koblížek zahájil poznatky nabytými na základě hlasování účastníků odborného webináře konaného 21. dubna 2021, v němž poskytli organizátorům vhled do části své praxe. Kladením cílených otázek bylo zjištěno, že pneumologové účastnící se webináře jsou již nyní schopni postupovat podle zásad moderní diagnostiky (určitě ano 31 %, 63 % asi ano) a individualizované terapie (určitě ano 14 %, spíše ano 80 %), s nimiž byli v jeho rámci seznámeni.

Drtivá většina respondentů uvedla, že disponuje přístroji na bodypletysmografii (73 %) a vyšetření transferfaktoru (75 %) a je schopna zajistit či přímo provést EKG (73 % jistě ano, 20 % asi ano) a zátěžový test (jistě ano 45 %, 39 % asi ano) jiného typu než 6minutový test chůzí (6MWT). Dvě třetiny uvedly schopnost provést 6MWT (33 % jistě ano, 32 % asi ano). U 6MWT se přednášející zastavil nad poznámkou týkající se hlášených obtíží při preskripci tohoto testu, s nimiž se někteří pneumologové setkávají. „Na tom musíme zapracovat, protože nám na ministerstvu bylo slíbeno, že každý pneumolog dostane okamžitě schválený test chůzí, čili pokud se to nestane, někde se stala chyba. Musíme zjistit kde a napravit to,“ přislíbil.

Pouze dvě třetiny respondentů (66 %) mají k dispozici ambulantní respirační rehabilitaci.

Základ doporučení pro diagnostiku i léčbu CHOPN je individualizace péče

Zmíněné aktualizované pokyny, přesněji „Poziční dokument ČPFS ČLS JEP“ (Brat a kol.), se mají letos dočkat vydání hned v několika verzích, mj. v úpravě pro internisty či pro praktické lékaře. Pro příští rok se počítá s publikováním monografie. Docent Koblížek zdůraznil, že dokument byl připravován s respektem ke GOLD i EBM. Jako nejdůležitější informace vyzdvihl následující:

• Základní pohled na CHOPN se nemění.
• Stěžejní body tvoří: individualizovaný přístup v diagnostice (CHOPN jako součást multikomorbidního statusu starších pacientů), léčba na míru s využitím dostupných léčiv a technik, monitorování s využitím dostupných technologií, respekt k elementárním tvrzením GOLD, koordinační role pneumologů v péči o osoby s CHOPN a zdravotní systém ČR.

Doporučení pro diagnostiku

Moderní diagnostika CHOPN má zahrnovat (podrobně Zatloukal et al., Biomed Papers 2020):

• inhalační rizika – vstupní posouzení (kouření, profesní či environmentální expozice);
• anamnézu a posouzení symptomů nemoci (skóre CA2, mAARC, škála dušnosti): osobní i rodinnou anamnézu respiračních onemocnění, epizody vypadající jako exacerbace (worsening events), kašel, sputum, krev, hubnutí, opakované záchvaty...;
• funkční vyšetření plic (spirometrie po podání SABA, SAMA či kombinační terapie, bodypletysmografie, difuze CO (transferfaktor), 6MWT (jako alternativy mohou sloužit spiroergometrie, minutový test sed − stoj);
• laboratorní vyšetření (biochemické, krevní obraz, A1AT mimo infekci, bakteriologie sputa – kultivace [PSA, MRSA aj.]);
• zobrazovací metody a jiné: skiagram hrudníku ve dvou projekcích, HRCT hrudníku s exspiračními skeny (pro rizikové pacienty), EKG, echokardiografie (pro rizikové pacienty), polysomnografie (pro obézní pacienty s projevy spavosti).

Na tomto místě docent Koblížek zdůraznil roli pneumologů při diferenciální diagnostice CHOPN. „Vyloučení alternativních onemocnění, popřípadě možných kombinací a podobně je velice důležité – to nelze ponechat jen na praktických lékařích,“ apeloval.

Aktualizovaná doporučení upravují i problematiku fenotypů a léčitelných rysů onemocnění. „Každý pacient může mít jeden nebo dva léčitelné rysy a pneumologové by měli identifikovat každý, se kterým lze něco udělat. Diagnostický závěr u nového pacienta s CHOPN by měl zohlednit míru obstrukce, případně kategorii a popis fenotypových rysů. Cílem je získat dosud nediagnostikované pacienty a včas je přesvědčit o změně,“ vysvětlil přednášející.

Doporučení pro léčbu

Terapeutická doporučení jsou pojata velmi široce a zahrnují široké spektrum aspektů, jež mohou mít význam pro zdravotní stav pacienta s CHOPN:

• Eliminace rizik: nejspolehlivější krok vedoucí ke zpomalení progrese; základem léčebného přístupu je ukončení kouření, ale důležitá je i redukce dalších rizik.
• Základní (mandatorní, bazální) léčba – univerzální postup platný u každého pacienta:
  • ústřední role bronchodilatancií (zejména inhalačních; perorální spíše pro nespolupracující pacienty) – LAMA jsou poněkud efektivnější než LABA; pokud při monoterapii trvají symptomy, měla by být co nejdříve nasazena kombinace LAMA + LABA (přechod na kombinaci zlepší kvalitu života pacienta);
  • vakcinace: nově proti koronaviru SARS-CoV-2;
  • pohybová léčba + silový trénink + základní fyzioterapie.
• Terapie všech léčitelných rysů/symptomů.
• Léčba respiračního selhání + paliativní péče:
  • dlouhodobá domácí oxygenoterapie (DDOT);
  • neinvazivní ventilátory s vysokou intenzitou (HiNIV – high-intensity NIV): zde docent Koblížek deklaroval, že domácí NIV, případně v kombinaci s DDOT, podle jeho zkušeností zkracují dobu hospitalizace, snižují mortalitu a zlepšují kvalitu života;
  • transplantace plic (při BODE ≥ 7);
  • paliace dušnosti a dechového dyskomfortu (transdermální opioidy a další vhodné postupy).
• Intervence při přítomnosti komorbidit: kardiální selhávání, embolizace, ICHS, diabetes mellitus, arteriální hypertenze, chronické onemocnění ledvin, osteoporóza, deprese, úzkosti, další komorbidity dýchacího systému a jiná onemocnění.

V oblasti fenotypově specifické (cílené) léčby podle slov docenta Koblížka v posledních 5 letech nepřibylo nic nového. Do výčtu možností tak patří inhalační kortikosteroidy (v kombinaci s LABA či LAMA + LABA), roflumilast, antibiotika (zejména azithromycin), mukoaktivní léky (zejména erdostein), fyzioterapie, bronchoskopické metody (BLVR, TLD) a chirurgické postupy (LVRS, bulektomie).

Diagnóza CHOPN je v gesci pneumologa

„Pneumologové jsou schopni individualizovaného přístupu k pacientům s CHOPN. Praktik je náš hlavní partner, ale správná diagnostika a léčba pacienta s CHOPN je v rukou pneumologa. Základem správné diagnostiky a terapie je potom položit si dvě klíčové otázky: Kdo je náš pacient? Co se pro něj dá udělat? Jako odpověď na obě existuje náš poziční dokument,“ konstatoval na závěr přednášející.

Eva Srbová
redakce MeDitorial

Zdroj: 

Koblížek V. Doporučený postup diagnostiky a léčby CHOPN v ČR v roce 2021. XXV. hradecké pneumologické dny, 29. 4. 2021.