Aktuální doporučení pro diagnostiku a klasifikaci CHOPN
Na začátku roku 2020 vydala Globální iniciativa pro CHOPN (GOLD) aktualizovaná doporučení pro diagnostiku, léčbu a prevenci chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) vycházející z dosavadních důkazů, která mají sloužit jako pomůcka pro odborníky. Přinášíme souhrn doporučeného diagnostického postupu a klasifikace CHOPN.
Úvod
CHOPN je preventabilní léčitelné onemocnění charakterizované přetrvávajícími respiračními příznaky a bronchiální obstrukcí, které je způsobeno poškozením dýchacích cest anebo alveolů v důsledků masivní expozice toxickým částicím a plynům ve vdechovaném vzduchu. Jde o čtvrtou nejčastější příčinu úmrtí na světě.
Suspektní CHOPN
CHOPN je suspektní u všech pacientů s dušností, chronickým kašlem nebo expektorací, s opakovanými infekty dolních cest dýchacích anebo expozicí rizikovým faktorům (kouření, profesní expozice, pozitivní rodinná anamnéza).
Stanovení diagnózy
Cílem vyšetření u CHOPN je stanovit tíži bronchiální obstrukce, dopad nemoci na zdravotní stav pacienta a riziko dalších exacerbací z důvodu správného vedení terapie. Kromě toho je třeba aktivně vyhledat případné komorbidity, jež jsou u pacientů s CHOPN časté: kardiovaskulární onemocnění, dysfunkce kosterních svalů, metabolický syndrom, osteoporóza, deprese, anxieta, karcinom plic.
U všech pacientů s CHOPN doporučuje WHO provést 1× screening deficience alfa-1-antitrypsinu.
Spirometrické vyšetření tíže bronchiální obstrukce
Diagnóza CHOPN se stanoví na základě spirometrického vyšetření po podání dostatečné dávky nejméně jednoho krátkodobě působícího bronchodilatans. U pacientů s FEV1/FVC < 0,70 se dle hodnoty FEV1 (usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu) určí tíže bronchiální obstrukce (GOLD 1−4).
Tab. 1 Klasifikace tíže bronchiální obstrukce u CHOPN dle GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease)
| GOLD 1 | lehká |
FEV1 ≥ 80 % n. h. (náležitých hodnot) |
| GOLD 2 | středně těžká |
50 % ≤ FEV1 < 80 % n. h. |
| GOLD 3 | těžká |
30 % ≤ FEV1 < 50 % n. h. |
| GOLD 4 | velmi těžká |
FEV1 < 30 % n. h. |
Další vyšetření
- Zobrazovací vyšetření: Rentgen hrudníku pro vyloučení komorbidit, (např. plicní fibrózy, postižení pleury, kyfoskoliózy a kardiomegalie). CT vyšetření hrudníku není rutinně doporučováno, používá se pro záchyt bronchiektázií a u pacientů s rizikem karcinomu plic.
- Plicní objemy a difuzní kapacita: Bodypletysmografie ke stanovení statických plicních objemů a kapacit − reziduálního objemu (RV), celkové plicní kapacity (TLC) a poměru RV/TLC − a stanovení transferfaktoru (TLCO) k vyšetření plicní difuze.
- Zátěžové testy: 6minutový test chůzí (6MWT), spiroergometrie aj. k objektivizaci tolerance námahy.
- Vyšetření krevních plynů při saturaci hemoglobinu < 92 % (stanovené metodou pulzní oxymetrie), klinických příznacích respirační insuficience nebo pravostranného srdečního selhávání.
Posouzení symptomů CHOPN
Ke zhodnocení tíže příznaků je doporučována modifikovaná škála dušnosti (mMRC stupeň 0–4). Stanovuje ji lékař na základě úrovně námahové dušnosti pacienta (obdoba klasifikace NYHA užívané v kardiologii).
Tab. 2 Modifikovaná škála dušnosti Medical Research Council (mMRC)
| mMRC stupeň 0 | Jsem dušný pouze při namáhavém cvičení. |
| mMRC stupeň 1 | Jsem dušný, když pospíchám po rovině nebo jdu do mírného kopce. |
| mMRC stupeň 2 | Chodím po rovině pomaleji než lidé stejného věku. |
| mMRC stupeň 3 | Zastavuji se pro dušnost po ujití asi 100 metrů nebo po několika minutách rychlejší chůze po rovině. |
| mMRC stupeň 4 | Jsem moc dušný, abych opustil domov, nebo dušný při oblékání či svlékání. |
Specifičtější variantou zhodnocení tíže symptomů CHOPN je CAT (COPD Assessment Test) − dotazník zahrnující 8 oblastí kvality života. Skóre je od 0−40 bodů (0−5 za každou oblast) a závisí plně na hodnocení pacienta. Není zaměřen pouze na dušnost, ale i na ostatní projevy CHOPN (kašel, expektorace, pocit tísně na hrudi, limitace denní aktivity, poruchy spánku a únava).
Obr. 1 Dotazník CAT
Kombinované posouzení CHOPN – nástroj ABCD
Pro klasifikaci CHOPN dále používáme kategorizace dle GOLD rozdělující nemocné dle symptomů (mMRC, CAT) a výskytu akutních exacerbací v předchozích 12 měsících do 4 kategorií (ABCD).
Tab. 3 Kategorie CHOPN dle GOLD (2017)
| Hodnocení příznaků/ rizika vzniku exacerbací |
Počet exacerbací | |
| C | D | ≥ 2, eventuálně ≥ 1 s nutností hospitalizace |
| A | B | 0 nebo 1 (pokud nevede k akutní hospitalizaci) |
|
mMRC 0−1 |
mMRC ≥ 2 |
Fenotyp CHOPN
Na základě klinických projevů, zobrazovacích vyšetření, funkčních změn a dalších parametrů lze popsat 6 klinických fenotypů CHOPN umožňující personalizovaný přístup ke každému nemocnému.
Tab. 4 Základní parametry klinických fenotypů CHOPN
| Fenotyp | Základní parametr |
| Bronchitický | chronická bronchitida |
| Emfyzematický | plicní emfyzém |
| Exacerbační | ≥ 2 exacerbace během posledních 12 měsíců |
| BCOS (bronchiektázie s CHOPN) | bronchiektázie ve ≥ 2 plicních lalocích |
| ACOS/ACO (overlap astmatu a CHOPN) | kombinace klinických projevů CHOPN a astmatu |
| Plicní kachexie | BMI < 21 |
(mafi)
Zdroje:
1. Koblížek V., Zatloukal J., Konštacký S. Novelizace 2019. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-CHOPN-2019.pdf
2. Pocket guide to COPD, Diagnosis, management, and prevention. A guide for health care professionals. Global initiative for chronic obstructive lung disease, 2020. Dostupné na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-Pocket-Guide-2020-final-wms.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.