Intersticiální plicní procesy a COVID-19

Vysoce riziková populace

Přednášející v úvodu upozornila na pozdní diagnostiku IPP. Medián doby od nástupu symptomů po stanovení finální diagnózy dnes činí až 1 rok. V období pandemie je přitom potřeba zvlášť pečlivě individuálně posoudit, co je pro stanovení diagnózy nezbytné, vyšetření nedublovat a plánovat je tak, aby byla minimalizována rizika infekce pro pacienta, ale i pro zdravotnický personál. Samozřejmostí by měla být multidisciplinární spolupráce.

Pokud infekcí COVID-19 onemocní pacient s IPP, dosahuje u něj riziko hospitalizace 50 % a při hospitalizaci potom riziko úmrtí rovněž 50 %. V poslední době se navíc vynořila nová otázka, a sice zda IPP nevznikají také v důsledku prodělání této infekce.

Léčba IPP při COVID-19

Terapie IPP zahrnuje imunosupresi. Je-li imunosupresivní léčba zahajována u nově diagnostikovaného IPP, není radno otálet, neboť aktivita choroby je spojená s vyšší mortalitou v případě infekce. PCR test na COVID-19 před nasazením léčby u asymptomatických jedinců není doporučován. 

Při chronické medikaci imunosupresivy záleží na míře (kombinace systémových kortikosteroidů + azathioprin vs. stav po transplantaci). Běžná imunosupresiva v případě infekce COVID-19 mortalitu nezvyšují, s výjimkou rituximabu a sulfasalazinu. Pokud již pacient na imunosupresi dostane COVID-19, je třeba vyhnout se zvyšování dávek systémových kortikosteroidů a optimalizovat kontrolu onemocnění chorobu modifikujícími léky (DMARDs), např. redukcí dávky mykofenolát mofetilu či azathioprinu, a mít na paměti dlouhou clearance viru, která se ukazuje jako poměrně velký problém. Pacienti s IPP jsou t.č. kandidáty léčby protilátkovými preparáty proti COVID-19 − bamlanivimabem i kasirivimabem/imdevimabem.

Dlouhodobé vylučování viru a tvorba protilátek

Dlouhodobým vylučováním koronaviru SARS-CoV-2 se zabývala řada studií. Žádná neprokázala přítomnost živého viru po 9. dni s výjimkou pacientů s vysokou virovou náloží. U imunokompromitovaných je ovšem tato doba výrazně delší, obvykle 7×, ale udává se až 80 dnů. Nesouvisí přitom s antivirovou léčbou − hlavní faktory představují vyšší hladiny interleukinu 6 v době stanovení diagnózy, imunosuprese a potřeba mechanické ventilace. U pacientů po transplantacích či jinak výrazně imunokompromitovaných trvá dlouhodobé vylučování viru až 260 dnů, infekčnost je nicméně otázkou. V této podskupině lze očekávat vznik různých mutací, některé potom unikají neutralizačnímu vlivu protilátek.

Na otázku, zda imunokompromitovaný pacient po infekci COVID-19 vytvoří protilátky, odpovídají různé studie odlišně. Lze říci, že 25–82 % těchto osob protilátky vytvoří, < 15 dnů od začátku infekce budou negativní a > 35 dnů po infekci mohou být opět negativní. Jisté je, že čím výraznější imunosupresi nemocný podstupuje, tím menší je pravděpodobnost, že po COVID-19 u něj nastane adekvátní protilátková odpověď.

Vakcinace

Velkým tématem dneška je očkování proti COVID-19. Pacienti s autoimunitními chorobami a pacienti na imunosupresivní léčbě byli vyloučeni z klinických studií s mRNA vakcínami. Údaje získané z malých kohort imunokompromitovaných osob ovšem potvrzují, že mRNA vakcíny jsou u nich bezpečné a účinné, nicméně tvorba protilátek je zároveň signifikantně nižší než v kontrolních skupinách.

Co se týká interakce vakcíny a léků s imunosupresivním účinkem, ze studií očkování proti viru chřipky a proti pneumokoku je známo, že rituximab i methotrexát potlačí produkci neutralizačních protilátek proti neoantigenům. Methotrexát je doporučováno vysadit na 2 týdny po vakcinaci proti viru chřipky, stejné to je v případě očkování proti SARS-CoV-2. Rituximab by měl být podán až za několik týdnů po vakcinaci.

Rozvoj IPP po COVID-19

Většina získaných dat stran možné souvislosti vzniku IPP s prodělaným COVID-19 se týká pacientů, kteří museli být hospitalizováni. Z hospitalizovaných pro COVID-19 má 62 % po 6 měsících perzistující radiologický nález, 35 % z nich s rysy připomínajícími fibrózu (jejich reverzibilita není známa). Podle některých studií má 5–10 % dospělé populace má po prodělání COVID-19 intersticiální plicní abnormality − jedná se o stejnou skupinu, která je ve vyšším riziku infekce COVID-19. Zda tyto preexistující změny mají vliv na rozvoj plicního postižení, je otázkou. Ví se však, že pokud intersticiální plicní postižení přetrvává 6 týdnů od dimise, vyplatí se podávat nemocnému systémové kortikosteroidy v dávce do 30 mg denně po dobu 3 týdnů. Na otázku, zda u pacienta se souběžným výskytem IPP a COVID-19 může být jedno z těchto dvou onemocnění důsledkem druhého, každopádně odpoví až budoucnost. 

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz