Valproát jako první volba v udržovací léčbě bipolární afektivní poruchy – doporučení z roku 2018

Epidemiologie a klasifikace BAP

Odhadovaná celoživotní prevalence bipolární afektivní poruchy se pohybuje kolem 2,4 %. Onemocnění se manifestuje v pozdní adolescenci a časné dospělosti, průměrný věk pacientů v době první manifestace činí 25 let. BAP má výrazný negativní dopad na kvalitu života pacientů.

Klasifikace BAP podle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10) a podle Diagnostického a statistického manuálu Americké psychiatrické společnosti (DSM-V) se mírně liší. V DSM-V kapitola Bipolární porucha a přidružené poruchy obsahuje 7 kategorií, pro diagnózu BAP (BAP typu I) postačuje jedna manická epizoda. V MKN-10 se BAP řadí mezi Afektivní poruchy (F30–39). Izolovaná (hypo)manická epizoda pro diagnózu BAP podle MKN-10 nepostačuje a má zvláštní kategorii, pro diagnózu BAP (F31) podle MKN-10 jsou nutné minimálně dvě epizody, ze kterých alespoň jedna musí být (hypo)manická.

Udržovací léčba

Téměř všichni pacienti s BAP vyžadují udržovací léčbu jako prevenci dalších epizod a pro redukci reziduálních symptomů. U části pacientů se zřejmě BAP manifestuje jako neuroprogresivní onemocnění a každá další epizoda nemoci vede k redukci objemu šedé a bílé hmoty mozku. Zásadní je tedy správné nastavení udržovací léčby již po první epizodě BAP.

První volbou v udržovací léčbě s největší podporou randomizovaných kontrolovaných klinických studií (RCT) i zkušeností z klinické praxe je monoterapie lithiem, kvetiapinem, valproátem nebo lamotriginem. Z kombinací patří mezi možnosti první volby kombinace kvetiapin a lithium či valproát, případně aripiprazol a lithium či valproát.

Valproát v udržovací léčbě BAP

Aktuální doporučení z roku 2018 přinášejí i detailnější odůvodnění zařazení valproátu mezi možnosti první volby. V jediné velké dvojitě zaslepené RCT zaměřené na účinnost valproátu v udržovací léčbě BAP totiž valproát nebyl účinnější v oddálení výskytu další epizody než placebo. Podle této studie však nebylo efektivnější než placebo ani lithium, jehož účinnost již byla potvrzena v řadě jiných klinických studií a v klinické praxi. Lze tedy předpokládat, že se jednalo o metodické selhání této klinické studie jako takové.

Většina moderních RCT sledujících udržovací léčbu BAP využívá tzv. obohacený design, při němž jsou pacienti, kteří v akutní fázi onemocnění odpovídali na léčbu sledovanou látkou, randomizování do skupiny, jež v této léčbě pokračuje i v udržovací fázi, nebo do skupiny, která dostává v udržovací fázi placebo. Tento postup odráží reálnou klinickou praxi. Ve výše zmíněné studii však popsaný design dodržen nebyl a do skupiny, jež po randomizaci dostávala v udržovací léčbě valproát, byli zařazeni i pacienti, kteří v akutní fázi na valproát neodpovídali. Post-hoc analýza podskupiny pacientů, kteří v akutní fázi odpověděli na léčbu valproátem, účinnost valproátu v oddálení další epizody BAP již prokázala. Překvapivě byl v této studii pozorován také trend superiority valproátu vůči lithiu v době oddálení další epizody onemocnění. 

Výsledky dalších RCT prokázaly, že valproát je stejně účinný jako lithium v prevenci relapsu epizody BAP. Dvě metaanalýzy rovněž potvrdily, že valproát je efektivní v prevenci relapsu BAP. Podle výsledků kohortové studie ve Velké Británii nebyl pozorován rozdíl v účinnosti valproátu, olanzapinu a kvetiapinu v udržovací léčbě BAP.

Závěr

Na základě těchto důkazů, klinických zkušeností a bezpečnostního profilu lze valproát zařadit mezi léčbu první volby v udržovací fázi BAP.

(alz)

Zdroje:
1. Yatham L. N., Kennedy S. H., Parikh S. V. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20 (2): 97–170, Bipolar Disord 2018; 20 (2): 97–170, doi: 10.1111/bdi.12609.
2. Kaltenboeck A., Winkler D., Kasper S. Bipolar and related disorders in DSM-5 and ICD-10. CNS Spectr 2016; 21 (4): 318–323, doi: 10.1017/S1092852916000079.