Febrilní stavy u dětí: možnosti terapie

Úvod

Febrilní stavy u dětí se vyskytují nejčastěji v souvislosti s nachlazením a vykazují sezónní charakter. Mohou se sice objevit v každém ročním období, nejčastěji však během jara a podzimu, tedy v období zvýšeného rizika virových i bakteriálních nákaz. Statisticky nejčastější příčinou horečky u dětí jsou infekce horních dýchacích cest virového (virus influenzy, parainfluenzy, adenoviry, herpetické viry) nebo bakteriálního původu (streptokoky, stafylokoky, meningokoky, hemofilus). Horečka však představuje nespecifický syndrom způsobený kontaktem s pyrogeny různé etiologie. V patogenezi se uplatňují již výše zmíněná infekční agens, ale také toxiny, farmaka, nádorové a autoimunitní nemoci či poruchy imunokompetence.

V rámci diferenciální diagnostiky bývá nutné odlišit hypertermii a hyperpyrexii. V dětském věku je jako horečka označován stav, kdy dochází k vzestupu teploty nad 38 °C. Rozvoj hyperpyrexie je charakterizován vzestupem teploty nad 41 °C. Hypertermie vzniká přehřátím organismu v důsledku zvýšené svalové nebo metabolické aktivity, přičemž termoregulační centrum funguje zcela normálně. Hyperpyrexie se vyskytuje především u kojenců, batolat a dětí předškolního věku. Teplota začíná většinou náhle, bez zjevné příčiny, při rychlém vzestupu může dojít k rozvoji křečí. Při hyperpyrexii se uvažuje o určité genetické predispozici a převaze sympatiku v rámci autonomního nervového systému.

Patogeneze febrilních stavů

Tělesná teplota je regulována termosenzitivními neurony v oblasti hypotalamu. U dětí si zachovává diurnální rytmus, v ranních hodinách je přibližně o 1 °C nižší než v odpoledních a večerních hodinách. Horečka vzniká komplexním působením endogenních a exogenních pyrogenů. Stimulací makrofágů exogenními pyrogeny dochází ke zvýšené tvorbě cytokinů, z nichž se v patogenezi febrilních stavů nejvíce uplatňují IL-1β, IL-6 a TNF-α. Tyto působky stimulují syntézu prostaglandinu E₂ v hypotalamu, který následně zvyšuje tělesnou teplotu. Klíčovým enzymem v biosyntéze prostaglandinů v hypotalamu je přitom inducibilní cyklooxygenáza-2 (COX-2). Při horečce však dochází současně i k aktivaci obranných mechanismů organismu. Zvýšená tělesná teplota stimuluje fagocytární funkce polymorfonukleárních leukocytů, tvorbu interferonů, interleukinů a protilátek, ale také katabolické procesy, které mohou zvýšit tvorbu imunoglobulinů.

Možnosti terapie

U dětí tak není vhodné automaticky snižovat každou zvýšenou teplotu. Obecně platí, že horečku do 38 °C normální a dobře hydratované dítě snáší, tudíž není třeba žádné intervence. Při teplotách vyšších než 38 °C se doporučuje podávání antipyretik v kombinaci s fyzikálními metodami. Dále je potřeba se zaměřit na kauzální terapii a zajistit dostatečnou hydrataci. Horečka u dětí totiž zvyšuje potřebu tekutin o 10–20 % na každý stupeň teploty, tedy přibližně o 100 ml/m²/den. Z fyzikálních metod je nejčastěji používanou metodou studený zábal či sprcha. Při fyzikální terapii používáme vodu o teplotě přibližně 25 °C a terapii ukončujeme při dosažení teploty 38,5 °C.

Antipyretika v běžných dávkách snižují teplotu centrálně zprostředkovaným mechanismem, tedy přes termoregulační centrum v hypotalamu. V současné době se v zásadě používají především léky s obsahem paracetamolu (10–15 mg/kg à 6 hod.) nebo ibuprofenu (5–10 mg/kg à 8 hod.). Kyselina acetylsalicylová je vhodným antipyretikem u dospělých pacientů, u dětí však může způsobit rozvoj závažného Reyeova syndromu a do 15 let by tedy měla být v zásadě kontraindikovaná. Paracetamol je velmi slabý inhibitor COX-1 a COX-2 a nevykazuje žádné protizánětlivé účinky. Ibuprofen inhibuje také oba výše zmíněné izoenzymy cyklooxygenázy, liší se však stupněm jejich inhibice. Biologický poločas eliminace těchto léků je srovnatelný a činí přibližně 2 hodiny.

Paracetamol pro pediatrické využití existuje v několika formách, jako sirup, čípky, tablety, prášek pro přípravu perorálního roztoku nebo infuzní roztok. Ibuprofen je pro děti k dispozici rovněž v několika lékových formách. Obě léčiva v terapeutických dávkách vykazují minimální množství nežádoucích účinků. I přes srovnatelný účinek je podle doporučení WHO paracetamol upřednostňován jako lék první volby.

Závěr

Febrilní stavy u dětí představují komplexní syndrom s různorodou etiologií. V patogenezi se nejčastěji uplatňují infekce, a to zejména infekční záněty horních cest dýchacích. Jelikož horečka stimuluje imunitní systém organismu, není vhodné ji automaticky snižovat. Intervence je zapotřebí zejména při vzestupu teploty nad 38 °C. V terapii se kromě fyzikálních metod uplatňují hlavně léky na bázi paracetamolu nebo ibuprofenu. Obě léčiva vykazují podobný farmakologický a bezpečnostní profil, paracetamol je však podle doporučení Světové zdravotnické organizace (WHO) upřednostňován jako lék první volby

(holi)

Zdroje:
1. Doležel Z. Léčba horečky u dětí. Pediatrie pro praxi 2007; 8 (1): 24–28.
2. Volf V., Votava F. Febrilní stavy u dětí. Remedia 2002; 12 (1): 24–26.