Volíme dostatečnou prevenci ischemického iktu u pacientů s fibrilací síní?

Narůstající prevalence i riziko

Fibrilace síní je nejčastější arytmií, se kterou se v klinické praxi setkáváme. Ve Spojených státech amerických postihuje 1 % obyvatelstva a 10 % obyvatel ve věku nad 80 let. Předpokládá se, že její prevalence se do roku 2050 zvýší o 150 % v souvislosti se stárnutím populace. Pacienti s fibrilaci síní přitom mají 5−7× vyšší riziko ischemického iktu, který postihne přibližně 5 % těchto nemocných za rok.

Neuspokojivý současný stav 

Dle dat z rozsáhlých registrů a ze záznamů zdravotních pojišťoven bylo zjištěno, že 40−60 % nemocných s fibrilací síní a s antikoagulační terapií indikovanou dle guidelines (hodnota skóre CHA₂DS₂-VASc ≥ 2) tuto léčbu nedostává. Z nejrůznějších studií dále vyplynulo, že pacienti léčení warfarinem mají INR v terapeutickém rozmezí pouze po 55−68 % doby léčby. Analýza ze Spojených států amerických uvádí, že 66 % nemocných s tímto onemocněním zde v době iktu nedostávalo antikoagulační terapii a 14 % mělo subterapeutickou hodnotu INR. Přestože se v posledních letech na trhu objevily 4 přípravky ze skupiny tzv. nových antikoagulancií (NOACs), které mají podstatně jednodušší dávkování a o 50 % nižší riziko intrakraniálního krvácení oproti warfarinu, nedostatky v prevenci iktu stále přetrvávají. 

Důvody nedostatečného využití antikoagulační terapie

Dle studie AVERROES (The Apixaban Versus Acetylsalicylic Acid to Prevent Stroke in Atrial Fibrillation Patients Who Have Failed or Are Unsuitable for Vitamin K Antagonist Treatment) nedostávalo warfarin 43 % pacientů, protože u nich nebylo možné udržet terapeutickou hladinu INR, u 42 % nemocných by bylo obtížné zajistit pravidelné monitorování INR a 37 % léčbu odmítlo. Data z registru ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) udávají, že u 13 % nemocných byly shledány kontraindikace k užívání warfarinu − nejčastěji šlo o předchozí krvácení (28 %), nesouhlas pacienta (28 %), vysoké riziko krvácení (18 %) a časté pády (18 %).

Důvody nedostatečné indikace antikoagulační terapie bývají na straně lékaře, pacienta nebo systému. Pro významnější podíl lékařů svědčí výsledky dotazování pacientů, kdy 4 z 5 uvádějí, že by se řídili doporučením lékaře ohledně indikace antikoagulační terapie, a více než polovina z těch, kteří neužívají antikoagulační terapii, věří, že tuto léčbu nepotřebuje, protože jejich fibrilace síní je málo častá nebo málo symptomatická, případně protože mylně věří tomu, že kyselina acetylsalicylová je dostatečnou prevencí iktu. Pacienti jsou také dle dotazníků ochotni tolerovat vyšší riziko krvácení oproti lékařům.

Ze strany pacientů je nejčastějším problémem nedostatečná adherence k léčbě. Z retrospektivní analýzy vyplývá, že pouze 47,5 % nemocných užívalo NOACs více než 80 % z předepsaných dní, avšak tato adherence byla vyšší než u warfarinu (40,2 %). Rovněž k přerušení léčby docházelo u NOACs méně často než u warfarinu. 

Nefarmakologické možnosti léčby

Ačkoliv je v současnosti nejpalčivějším problémem nedostatečná indikace antikoagulační terapie, v posledních letech se objevily možnosti nefarmakologické prevence iktu. Například k uzávěru ouška levé síně se používají okludery Watchman, Amplatzer Amulet, Lariat a Wavecrest. Randomizované studie s těmito zařízeními stále probíhají a teprve budoucnost prokáže jejich efektivitu u různých skupin pacientů.

Co můžeme zlepšit?

Jak tedy zlepšit prevenci iktu u pacientů s fibrilací síní? Základem je včasné stanovení diagnózy, čemuž může napomoci dlouhodobé monitorování srdečního rytmu, zvláště u rizikových pacientů. Dále je důležitá edukace jak zdravotníků, tak pacientů, aby byla indikovaná dostatečně účinná léčba, která navíc bude pacienty dodržována. Zapotřebí jsou také další komparativní studie s jednotlivými léky ze skupiny NOACs a rovněž srovnání farmakologické a nefarmakologické prevence; jejich výsledky by měly lékařům poskytnout větší jistotu při výběru správné léčby. Obavy lékařů z NOACs pak může pomoci rozptýlit lepší dostupnost jejich antidot.

(pab)

Zdroj: Pokorney S. D., Gersh B. J, Ahmad A. et al. Stroke prevention in atrial fibrillation: closing the gap. Am Heart J 2019; 210: 29−38, doi: 10.1016/j.ahj.2018.10.004.