Superiorita nepřerušovaného podávání dabigatranu oproti warfarinu při ablační léčbě fibrilace síní

Rizika ablačního výkonu a možnost jejich prevence

Katetrizační ablace u fibrilace síní (FS) je léčebnou možností u symptomatických projevů. Nejvýznamnější komplikací spojenou s ablací je periprocedurální cévní mozková příhoda (CMP) nebo tranzientní ischemická příhoda (TIA) a tamponáda srdce. Systémová antikoagulace předcházející a následující výkon je velmi důležitá, protože vede k redukci rizika periprocedurálních cerebrovaskulárních příhod. K další minimalizaci komplikací přispívá podávání heparinu v průběhu výkonu. Nicméně neexistuje zcela jasný soulad v přístupu k pre- a postprocedurální antikoagulační léčbě. Bylo ukázáno, že nepřerušení podávání antagonistů vitaminu K v období ablačního výkonu je spojeno s nižším rizikem krvácení i CMP během výkonu ve srovnání s přerušením podávání warfarinu a přemostěním výkonu pomocí nízkomolekulárního heparinu.

Dabigatran u pacientů s AF

S příchodem nových perorálních antikoagulancií a jejich indikací v rámci léčby FS se nabízí logická otázka, zda by mělo být v rámci ablačního výkonu přerušováno také jejich podávání. Jedním z nejdéle používaných nových perorálních antikoagulancií u FS je dabigatran. Účinnost i bezpečnost dabigatranu u pacientů s FS byla jasně prokázána. Jeho podávání u pacientů s FS vede ke srovnatelným, či dokonce lepším výsledkům v prevenci CMP ve srovnání s warfarinem.

Design a průběh studie RE-CIRCUIT

RE-CIRCUIT (Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy) byla multicentrická prospektivní otevřená kontrolovaná studie hodnotící bezpečnost a účinnost periprocedurálního antikoagulačního režimu bez přerušení podávání dabigatranu u pacientů s FS podstupujících katetrizační ablaci. Srovnání dabigatranu probíhalo oproti warfarinu. Pacienti indikovaní ke katetrizační ablaci z důvodu paroxysmální či perzistující FS byli náhodně vybráni k podání dabigatranu v dávce 150 mg 2× denně nebo warfarinu s cílovým INR mezi 2,0 a 3,0. Ablace byla provedena po 4−8 týdnech nepřerušované antikoagulační léčby, pokračovala v periprocedurálním období a dále po dobu 8 týdnů po výkonu.

Primárním cílem studie byla incidence závažného krvácení (dle definice ISTH) během výkonu a v období 8 týdnů po výkonu. Sekundárními cíli bylo zaznamenání tromboembolických příhod a jiných krvácivých příhod během stejného období.

Do studie bylo zařazeno 704 pacientů z celkem 104 léčebných center v 11 zemích. Studie probíhala od dubna 2015 do července 2016. Celkem 635 pacientů podstoupilo ablaci (317 ve skupině léčené dabigatranem a 318 warfarinem). Základní vstupní charakteristiky mezi léčebnými skupinami byly podobné. Adherence k léčbě dabigatranem činila 97,6 %, pacienti léčení warfarinem dosahovali cílového INR v 66 %.

Výsledky

Incidence závažných krvácení během ablace a v následujících 8 týdnech po ní byla významně nižší ve skupině léčené dabigatranem (5 pacientů, 1,6 %) oproti warfarinové skupině (22 pacientů, 6,9 %), což znamenalo absolutní rozdíl rizik −5,3 procentuálních bodů (95% CI −8,4 až −2,2; p < 0,001). Statisticky významného snížení relativního rizika pak oproti warfarinu dosáhlo 77,2 %. Navíc krvácení ve skupině léčené dabigatranem nevedlo k podání specifického přípravku idarucizumabu, který je schopen vyvázat dabigatran a jenž byl v průběhu studie k dispozici. Dabigatran byl spojen s menším výskytem periprocedurálně se vyskytující perikardiální tamponády či hematomů v tříslech. Pokud šlo o malé krvácivé komplikace, výskyt byl obdobný v obou skupinách. Ve skupině léčené warfarinem se vyskytla 1 tromboembolická událost.

Závěr

Studie RE-CIRCUIT dokázala, že u pacientů s FS podstupujících ablační výkon byla nepřerušovaná léčba dabigatranem spojena s významně menším výskytem závažných krvácivých komplikací než při podávání nepřerušované léčby warfarinem. Dabigatran tak prokázal svoji superioritu oproti warfarinu v této indikaci.

(eza)

Zdroj: Calkins H., Willems S., Gerstenfeld E. P. et al. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017 Apr 27; 376 (17): 1627−1636, doi: 10.1056/NEJMoa1701005.