Škodí přemosťující antikoagulační léčba pacientům?

Doporučení pro přerušení antikoagulace

15−20 % pacientů užívajících chronickou antikoagulační terapii každoročně podstoupí chirurgický či jiný invazivní výkon. Jsou tím vystaveni zvýšenému riziku krvácení, ale i tromboembolismu a samozřejmě úmrtí. V praxi lékaři často řeší otázku, zda před konkrétním výkonem perorální antikoagulaci vysazovat a zda přistupovat k takzvané přemosťující antikoagulační léčbě nízkomolekulárním heparinem, nebo nikoliv.

Doporučené postupy kvůli omezenému množství důkazů často nehovoří jasně a řadu klinických otázek ponechávají nezodpovězenou. Shodují se však na několika principech: U procedur s nízkým rizikem krvácení není nutno perorální antikoagulaci vysazovat, zatímco u výkonů s vyšším rizikem krvácení přístup závisí na pacientově individuálním riziku − u nemocných s vysokým rizikem tromboembolismu a bez vysokého rizika krvácení využíváme přemosťující antikoagulace, pacienty s nízkým rizikem ponecháváme bez přemostění a k nejednoznačným případům přistupujeme individuálně, přičemž bereme v potaz i specifické riziko krvácení při daném výkonu.

Přílišná opatrnost

Dotazníková šetření však ukázala, že řada lékařů předepisuje přemosťující antikoagulaci zcela rutinně i pacientům s nízkým rizikem tromboembolismu. Autoři citovaného článku dále akcentují zjištění nových observačních studií i jedné velké randomizované studie, kde bylo po nasazení přemosťující antikoagulace zaznamenané významné perioperační či periprocedurální riziko krvácení, delší doba hospitalizace a vyšší morbidita a mortalita pacientů, navíc bez jednoznačné redukce rizika tromboembolismu. Toto zjištění naznačuje, že lékaři možná k přemosťující antikoagulační léčbě přistupují příliš agresivně. Ačkoliv je totiž u pacientů s velmi vysokým rizikem tromboembolismu přemosťující antikoagulace pravděpodobně nezbytná, u většiny ostatních může přinášet kvůli častému výskytu krvácení více škody než užitku.

Buďme zatím obezřetní

Probíhají další randomizované studie, například PERIOP2, které by měly ukázat na správné postupy v periprocedurální antikoagulaci pacientů antikoagulovaných z indikací, jako jsou fibrilace síní, tepenný či žilní tromboembolismus nebo mechanické srdeční chlopně. Větší bezpečnost a jednoduchost by do periprocedurálního managementu antikoagulační léčby mohl přinést také narůstající počet pacientů chronicky léčených non-vitamin K-dependentními perorálními antikoagulancii (NOACs), ale i v této oblasti je zapotřebí dalších studií. Do té doby by měli lékaři obezřetně zvažovat jak samotnou potřebu přerušení perorální antikoagulační léčby, tak i zvyk rutinního nasazování přemosťovací antikoagulace v situacích, kdy je toto přerušení indikováno.

(luko)

Zdroj: Rechenmacher S. J., Fang J. C. Bridging anticoagulation: Primum non nocere. J Am Coll Cardiol 2015; 66 (12): 1392−1403, doi: 10.1016/j.jacc.2015.08.002.