Porovnání dabigatranu a antagonistů vitaminu K u pacientů s fibrilací síní v reálné praxi

Úvod

Trombembolické komplikace jsou nejčastější příčinou morbidity a mortality pacientů s fibrilací síní. Antikoagulační léčba sice snižuje riziko vzniku ischemické cévní mozkové příhody (CMP), v oblasti kontroly krvácení je však stále prostor na určitá vylepšení. Zavedením přímých perorálních antikoagulancií (DOACs) do klinické praxe se otevřela možnost omezit výskyt krvácení při minimálně srovnatelném snížení rizika CMP a systémové embolie. Tyto důkazy z kontrolovaných studí by měla doplnit data z reálné klinické praxe. Přináší je studie GLORIA-AF, jejíž finální výsledky byly publikovány letos v březnu.

Metodika studie

GLORIA-AF (Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation) je mezinárodní prospektivní neintervenční registr, do kterého byli zařazeni pacienti starší 18 let s nově diagnostikovanou fibrilací síní (< 3 měsíce) a s rizikem CMP dle skóre CHA₂DS₂VASc ≥ 1. Sledován byl výskyt všech forem CMP (ischemické, hemoragické či idiopatické), velkých krvácení (dle kritérií Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu /ISTH/), život ohrožujících krvácení, infarktu myokardu (IM), dále celková mortalita a výskyt složeného parametru zahrnujícího CMP, systémovou embolii, IM, úmrtí z cévních příčin a život ohrožující krvácení. Pro porovnání dabigatranu s VKA byl byl vytvořen soubor pacientů s odpovídajícím propensity score z důvodu zohlednění možných rozdílů v charakteristikách obou skupin pacientů.

Výsledky 

Pacienti léčení dabigatranem měli v porovnání s nemocnými léčenými VKA významně nižší riziko velkých krvácení (poměr rizik [HR] 0,61; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,42–0,88) a významně nižší celkovou mortalitu (HR 0,78; 95% CI 0,63–0,97). Nevýznamný pokles při léčbě dabigatranem v porovnání s VKA byl zaznamenán u incidence CMP (HR 0,89; 95% CI 0,59–1,34), IM (HR 0,89; 95% CI 0,53–1,48) a složeného sledovaného parametru (HR 0,85; 95% CI 0,67–1,07).

Diskuse

Dabigatran s warfarinem byl v klinické praxi porovnáván také ve 2 amerických registrech. Studie US Medicare AF zahrnující 134 414 pacientů s fibrilací síní a prokázala nižší riziko ischemické CMP, intrakraniálního krvácení a nižší celkovou mortalitu při léčbě dabigatranem. K podobným výsledkům dospěla rovněž analýza dat z US Department of Defense. Riziko velkých krvácení bylo v těchto studiích u obou terapeutických skupin srovnatelné, na rozdíl od výsledků zjištěných ve studii GLORIA-AF. Tato odlišnost v bezpečnostním profilu je s největší pravděpodobností způsobena rozdílným dávkováním dabigatranu, protože v USA není dostupný dabigatran v dávce 110 mg 2× denně. Nižší riziko velkých krvácení i nižší celkovou mortalitu při užívání DOACs oproti warfarinu prokázaly analýzy dat z celosvětových registrů GARFIELD-AF a ORBIT-AF. 

Závěr

Studie GLORIA-AF je jedinečnou prací porovnávající účinnost a bezpečnost dabigatranu a VKA. Pracovala s nejrozsáhlejší a nejrozmanitější skupinou pacientů, rovněž 3letá doba sledování se řadí k nejdelším. Její výsledky prokázaly, že nemocní s fibrilací síní léčení dabigatranem mají nižší riziko výskytu velkých krvácení a nižší celkovou mortalitu než pacienti léčení VKA. Incidence CMP a IM byla v obou skupinách srovnatelná. Nespornou výhodou této studie je, že data využitá pro analýzu pocházejí přímo z klinické praxe.

(kali)

Zdroj: Huisman M. V., Teutsch C., Lu S. et al. Dabigatran versus vitamin K antagonists for atrial fibrillation in clinical practice: final outcomes from Phase III of the GLORIA-AF registry. Clin Res Cardiol 2022; 111: 548–559, doi: 10.1007/s00392-021-01957-1.