Ovlivňuje typ perorálního antikoagulans dávkování heparinu při katetrizační ablaci?

Úvod

Katetrizační ablace je efektivní a v praxi často používaná metoda léčby FiS. Pro minimalizaci rizika tromboembolických komplikací je doporučeno, aby nemocní pokračovali v zavedené perorální antikoagulační léčbě antagonistou vitaminu K (warfarin) nebo novými perorálními antikoagulancii (NOACs). V průběhu ablace je podle guidelines indikovaná systémová antikoagulace heparinem pro udržení aktivovaného koagulačního času (ACT) na hodnotách > 300 s.

Dřívější analýzy naznačily, že dávka heparinu potřebná k dosažení kýženého ACT se u pacientů liší podle toho, zda užívají NOAC, nebo warfarin. Studie RE-CIRCUIT prokázala, že pacienti léčení NOAC dabigatranem měli ve spojitosti s katetrizační ablací nižší riziko krvácivých komplikací než ti, kteří užívali warfarin. V rámci její post hoc analýzy, jejíž zjištění shrnujeme níže, bylo hodnoceno, zda se v rámci těchto dvou skupin lišila i celková dávka heparinu podaná v průběhu ablace.

Studie RE-CIRCUIT

Metodika a průběh

RE-CIRCUIT byla multicentrická prospektivní randomizovaná otevřená studie se zaslepením pro nezávislé pozorovatele. Zúčastnilo se jí 635 pacientů indikovaných k provedení katetrizační ablace v rámci léčby paroxysmální či perzistentní FiS. Pacienti byli randomizováni k léčbě dabigatranem (DBG) v dávce 150 mg 2× denně nebo warfarinem (W) dávkovaným na základě individuální hodnoty INR. Ablace byla provedena za nepřerušené perorální antikoagulační léčby, jež pokračovala minimálně 2 měsíce po zákroku. První z bolusů nefrakcionovaného heparinu, které byly vypočítané podle hmotnosti pacienta, byl podán po zavedení femorálního sheatu před transseptální punkcí nebo ihned po ní. Po celou dobu zavedení katétru v levé síni byl heparin dávkován tak, aby se hodnota ACT držela nad 300 s. ACT byl měřen 15 minut po první bolusové dávce a následně po 20 minutách.

Výsledky 

Výzkumníci získali data od 396 účastníků, z nichž 191 užívalo DBG a 205 W. Průměrná dávka heparinu podaná v průběhu ablace se ve skupině užívající DBG významně nelišila od skupiny léčené W: 12 402 IU (směrodatná odchylka [SD] 10 721) oproti 11 910 IU (SD 8359). Srovnatelná byla rovněž průměrná hodnota ACT (330 s [DBG] vs. 342 s [W]) i podíl pacientů, u nichž se hodnota ACT během ablace držela nad 300 s (31,9 % [DBG] vs. 30,2 % [W]).

Časový rozestup mezi podáním poslední dávky perorálního antikoagulans a provedením transseptální punkce se nejčastěji pohyboval v rozmezí 0 až < 4 hod u nemocných na DBG a 16 až < 24 hod u pacientů užívajících W. K dosažení ACT > 300 s byla potřebná dávka heparinu nižší, pokud byla poslední dávka DBG podána 0 až < 4 hod před provedením transseptální punkce.

Závěr a diskuse

Z výsledků analýzy vyplývá, že pacienti léčení dabigatranem vyžadovali srovnatelné množství heparinu k dosažení ACT > 300 s jako ti, kteří užívali warfarin. Výsledky jsou tak v rozporu se závěry dřívější studie VENTURE-AF, která prokázala vyšší spotřebu heparinu u pacientů užívajících NOACs. Rozdíl může být způsoben odlišným mechanismem účinku testovaných léčiv. Dabigatran jako přímý inhibitor trombinu modifikuje ACT i aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), zatímco inhibitor aktivovaného faktoru X rivaroxaban, testovaný ve studii VENTURE-AF, ACT ani aPTT neovlivňuje. To může být důvodem vyšší potřeby heparinu k dosažení požadovaného ACT při užívání rivaroxabanu v nepřímém srovnání s dabigatranem.

Analýza dále prokázala, že čím delší čas uběhl od podání poslední dávky dabigatranu do provedení transseptální punkce, tím vyšší dávka heparinu musela být podána k dosažení ACT > 300 s. Malý podíl pacientů, u nichž se hodnota ACT udržela nad 300 s, může značit konzervativní přístup lékařů k podání heparinu za nepřerušené perorální antikoagulační léčby.

(vef)

Zdroj: Calkins H., Willems C., Verma A. et al. Heparin dosing in uninterrupted anticoagulation with dabigatran vs. warfarin in atrial fibrillation ablation: RE-CIRCUIT study. Europace 2019; 21 (6): 879–885, doi: 10.1093/europace/euz057.