Optimální efekt antikoagulancií v sekundární prevenci mozkových příhod z hlediska výběru a načasování léčby

Cíle studie

Autoři v rámci prospektivní kohortové studie sledovali pacienty z 29 pracovišť. Lékaři měli svobodu volby antikoagulační terapie (nízkomolekulární hepariny [LMWH] nebo perorální antikoagulancia) a jejího načasování. Složeným cílovým parametrem byl výskyt cévní mozkové příhody (CMP), tranzitorní ischemické ataky (TIA), symptomatické systémové embolie, symptomatického cerebrálního krvácení a významného extrakraniálního krvácení 90 dnů po akutní mozkové příhodě.

Sledovaná populace

Do observační studie bylo zařazeno 1029 pacientů s akutní CMP a diagnostikovanou fibrilací síní (FiS) bez kontraindikace antikoagulancií. Po prodělané CMP bylo 766 pacientů léčeno antikoagulancii a 449 z nich byla podána antiagregační léčba před antikoagulací.

Jako antikoagulační terapie byl 113 pacientům podán LMWH (91 z nich po iniciální antiagregační léčbě), 284 pacientů dostávalo antagonisty vitaminu K (162 z nich po iniciální antiagregační léčbě), 93 přímá perorální antikoagulancia (55 dabigatran, 30 rivaroxaban a 8 apixaban; 62 z nich po iniciální antiagregační léčbě) a 276 pacientům byl podán LMWH a poté antagonista vitaminu K (134 z nich po iniciální antiagregační léčbě).

Antikoagulancia nedostávalo 263 pacientů − tito nemocní byli průměrně starší, měli větší léze a těžší CMP (vyšší skóre NIHSS – National Institute of Health Stroke Scale) v porovnání s pacienty léčenými antikoagulancii a 87,8 % z nich bylo léčeno antiagregancii.

Výsledky

Riziko rekurence ischemické příhody nebo krvácení

Z 1029 sledovaných pacientů 123 prodělalo 128 příhod, z čehož bylo 77 případů ischemických CMP, TIA nebo systémových embolií, 37 případů symptomatického cerebrálního krvácení a 14 případů významného extrakraniálního krvácení. Po 90 dnech 50 % pacientů zemřelo nebo bylo těžce postiženo (> 3 na modifikované Rankinově škále); zemřelo 10,9 % sledovaných nemocných.

Multivariační analýza identifikovala rizikové faktory pro příhody sdružené v primárním cíli studie: vysoké skóre CHA₂DS₂-VASc, vysoké skóre NIHSS, velká ischemická léze a typ antikoagulancia.

Antikoagulační léčba a její načasování

Adjustovaná Coxova regresní analýza ukázala, že zahájení antikoagulační terapie 4–14 dnů po výskytu CMP vedlo k signifikantnímu snížení rizika výskytu sledovaných příhod v porovnání se zahájením této léčby před 4. dnem a po 14. dni od prodělané příhody (poměr rizik [HR] 0,53; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,30–0,93). Sledovaná příhoda se vyskytla u 7 % pacientů léčených perorálním antikoagulans v porovnání s 16,8 % léčených výhradně LMWH a 12,3 % pacientů léčených LMWH a následně perorálním antikoagulans (p = 0,003).

Závěr

Zařazení antikoagulační léčby 4.–14. den po prodělané cévní mozkové příhodě bylo v této observační studii spojeno s nejnižším rizikem rekurence. Pacienti léčení perorálními antikoagulancii byli méně ohroženi rekurencí než ti, kteří užívali LMWH.

(eko)

Zdroj: Paciaroni M., Agnelli G., Falocci N. et al. Early recurrence and cerebral bleeding in patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation: effect of anticoagulation and its timing: the RAF study. Stroke 2015; 46 (8): 2175–2182, doi 10.1161/STROKEAHA.115.008891.