Je bezpečné nasadit dabigatran již v prvních dnech po ischemické CMP?

Úvod

Riziko opakování kardioembolické iCMP se během prvních 14 dní bez antikoagulační léčby pohybuje kolem 5 %. Při antikoagulaci heparinem se snižuje riziko vzniku další iCMP na 3 %, avšak zvyšuje se výskyt intrakraniálního krvácení (ICH) až o 1,8 %. Antikoagulační terapie přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) snižuje riziko opakování iCMP na 2,8 % v průběhu 90 dnů. Pro lékaře je zásadní otázka kdy zahájit antikoagulační léčbu v rámci sekundární prevence právě kvůli existenci rizika vzniku ICH.

Doporučení a dříve provedené studie

Národní ani mezinárodní doporučení pro léčbu CMP nejsou z hlediska zahájení perorální antikoagulace (OAC) striktní. Doporučení AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Assciation) z roku 2018 uvádějí, že pro většinu pacientů je vhodné do 4–14 dnů po akutní iCMP, a doporučení ESC (European Society of Cardiology) z roku 2016 a EHRA (European Heart Rhythm Association) z roku 2018 doporučují nasadit OAC 1, 3, 6, respektive 12 dní po tranzitorní ischemické atace, lehké, středně těžké a těžké CMP. V klinické praxi však bývá antikoagulační léčba zahájena i po více než 14 dnech. 

Recentně provedené observační studie naznačily, že riziko vzniku symptomatického ICH u pacientů léčených DOACs během prvních 5 dní po iCMP je nízké. Podle analýzy sdružených dat 7 observačních studií je nasazení DOACs časně po iCMP spojeno se nižším rizikem výskytu nepříznivých klinických výsledků v porovnání s antagonisty vitaminu K hlavně kvůli nižšímu riziku vzniku ICH.

Hodnocená populace pacientů

Do retrospektivní observační studie byli zařazeni dospělí pacienti s NVAF zapsaní do registru SITS-AF (Safe Implementation of treatment in Stroke − Atrial Fibrillation) mezi červencem 2014 a červencem 2018, u kterých byla diagnostikována první iCMP následně léčená intravaskulární trombolýzou (IVT) alteplázou, endovaskulární trombektomií (EVT) nebo oběma metodami a byl jim do 3 měsíců nasazen dabigatran ze skupiny DOACs. Kromě ideálního načasování nasazení dabigatranu autoři zkoumali i důvody lékařů k odložení zahájení této léčby až po propuštění z akutní nemocniční péče a hodnotili klinické výsledky při kontrole za 3 měsíce po iCMP.

Primárním sledovaným parametrem byl čas mezi iCMP a nasazením dabigatranu. Autoři měli k dispozici data od 1240 pacientů, jejichž základní charakteristiky byly: průměrný věk 75 let, 53 % žen, 15 % užívalo OAC, 29 % acetylsalicylovou kyselinu a 4 % klopidogrel, průměrné skóre NIHSS při přijetí 10. 

Výsledná zjištění

U 82 % pacientů byla léčba dabigatranem zahájena během prvních 14 dní po iCMP. Mezi iCMP a nasazením dabigatranu uplynulo průměrně 8 dní (4–12). Časněji (7.–15. den) byl dabigatran nasazen u pacientů s lehčím průběhem iCMP (NIHSS 6–13, medián 8) v porovnání s pozdějším nasazením (po 28 dnech až 3 měsících) u nemocných s těžším průběhem (NIHSS 9–19, medián 15).

Data o důvodech odložení léčby dabigatranem byla známa u 203 pacientů. V 65,3 % případů se jednalo o závažnost CMP, její hemoragickou transformaci, intrakraniální krvácení a rozsah infarktu. Během prvních 3 měsíců po iCMP došlo z 926 pacientů, o kterých autoři získali potřebné informace, k výskytu trombotické nebo hemoragické příhody (nová CMP, akutní infarkt myokardu, plicní embolie či systémová embolie, intrakraniální či závažné extrakraniální krvácení) u 20 (2,2 %). 

Shrnutí a závěr

Z výsledků retrospektivní analýzy vyplývá, že lékaři obvykle zahájí léčbu dabigatranem již během prvních dní po iCMP a v následných 3 měsících je výskyt hemoragických či ischemických komplikací nízký. Studie naznačuje, že brzké nasazení dabigatranu v rámci sekundární prevence je bezpečné u pacientů léčených IVT, EVT nebo oběma metodami.

(vef)

Zdroj: 

Escudero-Martinez I., Mazya M., Teutsch C. et al. Dabigatran initiation in patients with non-valvular AF and first acute ischaemic stroke: a retrospective observational study from the SITS registry. BMJ Open 2020; 10 (5): e037234, doi: 10.1136/bmjopen-2020-037234.