Demence u pacientů s fibrilací síní a možný protektivní vliv antikoagulační léčby
Data z recentních studií naznačují potenciální vztah mezi fibrilací síní (FiS) a demencí. Zvlášť komplexní je tento vztah v populaci seniorů s FiS, u kterých s rostoucím věkem narůstá riziko cévní mozkové příhody (CMP), avšak s ohledem na komorbidity a křehkost těchto pacientů je u nich poměrně často upouštěno od antikoagulační profylaxe. Následující článek přináší shrnutí výstupů ze dvou kohortových populačních studií, jejichž cílem bylo objasnit vztah mezi incidencí FiS, CMP, demence a syndromu křehkosti a rovněž zhodnotit potenciální modulační vliv antikoagulační léčby u těchto pacientů.
Vliv antikoagulační léčby na incidenci demence
Recentní data poukazují na zvýšené riziko demence u pacientů s fibrilací síní (FiS) – buď přímo v důsledku kardioembolické CMP, nebo na základě subklinických mikroembolií, mikrokrvácení do mozku či narušené perfuze mozkové tkáně. Antikoagulační léčba může snížit riziko demence v důsledku CMP, její potenciální role v prevenci demence u pacientů s FiS je však nejasná.
Cílem populační kohortové studie vycházející z dat v britské CPRD (Clinical Practice Research Datalink) z období 2008–2016 proto bylo objasnit vztah mezi incidencí CMP a demence u pacientů s FiS a posoudit vliv antikoagulační léčby na incidenci demence. V databázi bylo identifikováno 15 276 pacientů s diagnostikovanou FiS a dále bylo identifikováno 76 096 pacientů bez diagnózy FiS, kteří sloužili jako kontrolní skupina. Medián doby sledování činil 25,7 měsíce.
Výsledky analýzy dat z databáze CPRD
Během doby sledování byla demence diagnostikována u 2,3 % pacientů s FiS a 1,4 % pacientů bez FiS (upravený poměr rizik [aHR] 1,31; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,15–1,49). Signifikantně vyšší riziko demence ve srovnání s pacienty bez FiS bylo pozorováno ve skupině nemocných s FiS, kteří dostávali antikoagulační léčbu (aHR 1,23; 95% CI 1,03–1,46), a rovněž ve skupině pacientů s FiS, kteří antikoagulační léčbou zajištěni nebyli (aHR 1,39; 95% CI 1,18–1,64).
Po vyřazení pacientů s předchozí tranzitorní ischemickou atakou (TIA) nebo CMP v anamnéze z této analýzy bylo zvýšené riziko pozorováno pouze ve skupině pacientů s FiS, kteří nedostávali antikoagulační léčbu (aHR 1,42; 95% CI 1,18–1,72). Zajímavým zjištěním také bylo, že téměř třetina pacientů s FiS a TIA/CMP v anamnéze nebyla zajištěna antikoagulační léčbou.
Syndrom křehkosti, kognitivní porucha a antikoagulační léčba u pacientů s FiS
Morbidita a mortalita seniorů s FiS, kteří současně trpí syndromem křehkosti a kognitivní poruchou, je zvýšená vzhledem ke komplexnímu vztahu mezi těmito klinickými jednotkami. S věkem narůstá riziko CMP, antikoagulační profylaxe však často není právě ve skupině seniorů vzhledem k jejich křehkosti nasazena. Pro optimalizaci léčby této specifické skupiny pacientů jsou proto nezbytná data ohledně vztahu mezi antikoagulační terapií, asociovanými faktory a incidencí CMP a demence u pacientů trpících syndromem křehkosti a kognitivní poruchou.
Cílem analýzy dat 9749 pacientů s FiS v registru ORBIT-AF (Outcomes Registry for Better Informed Care in Atrial Fibrillation) bylo zjistit asociaci mezi syndromem křehkosti/kognitivní poruchou a předepisováním antikoagulační léčby, incidencí CMP a klinickými výsledky pacientů.
Výsledky analýzy dat z registru ORBIT-AF
Z 9749 pacientů s FiS byl u 6 % zjištěn syndrom křehkosti a u 3 % kognitivní porucha. Preskripce antikoagulační léčby byla v těchto dvou skupinách ve srovnání s pacienty bez syndromu křehkosti nebo kognitivní poruchy signifikantně nižší (67,5 vs. 76,9 %; p < 0,0001; resp. 69,6 vs. 76,6 %; p = 0,0058).
Celková mortalita pacientů se syndromem křehkosti nebo kognitivní poruchou byla signifikantně vyšší (HR 1,29; 95% CI 1,08–1,55; p = 0,0060; resp. HR 1,34; 95% CI 1,05–1,72; p = 0,0198), avšak tyto dvě skupiny pacientů neměly oproti zbytku populace signifikantně zvýšené riziko CMP/TIA, systémové embolie nepostihující CNS nebo závažného krvácení.
Užívání antikoagulancií nebylo u pacientů se syndromem křehkosti nebo kognitivní poruchou spojeno s vyšším rizikem úmrtí z jakékoliv příčiny, závažného krvácení nebo závažných kardiovaskulárních příhod (úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarkt myokardu, CMP/TIA a systémová embolie nepostihující CNS; hodnoceno souhrnně).
Závěr
Výsledky britské populační kohortové studie naznačují, že FiS je nezávislým rizikovým faktorem rozvoje demence. U pacientů bez CMP či TIA v anamnéze bylo riziko demence zvýšené pouze ve skupině bez antikoagulační léčby. Antikoagulační léčba tedy pravděpodobně snižuje riziko demence nezávisle na snížení rizika TIA/CMP.
U pacientů v registru ORBIT-AF, kteří trpěli syndromem křehkosti nebo kognitivní poruchou, byla signifikantně zvýšená celková mortalita, méně často jim byla též předepisována antikoagulační léčba, jejíž přínos byl ovšem v této skupině srovnatelný s přínosem u pacientů bez syndromu křehkosti/kognitivní poruchy. Na základě těchto výsledků lze předpokládat, že syndrom křehkosti ani kognitivní porucha nejsou kontraindikací antikoagulační léčby u pacientů s FiS.
(alz)
Zdroje:
1. Field T. S., Weijs B., Curcio A. et al. Incident atrial fibrillation, dementia and the role of anticoagulation: a population-based cohort study. Thromb Haemost 2019; 119 (6): 981–991, doi: 10.1055/s-0039-1683429.
2. Madhavan M., Holmes D. N., Piccini J. P. et al. Association of frailty and cognitive impairment with benefits of oral anticoagulation in patients with atrial fibrillation. Am Heart J 2019; 211: 77–89, doi: 10.1016/j.ahj.2019.01.005.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.