Dabigatran vs. kyselina acetylsalicylová v sekundární prevenci po embolickém iktu neznámého původu

Kryptogenní ischemické cévní mozkové příhody

U 20−30% ischemických cévních mozkových příhod není možné určit jejich etiologii, a jsou proto označovány jako kryptogenní. Zvláštním podtypem této skupiny je tzv. ESUS (embolic stroke of undetermined source – embolický iktus neznámého původu), který je definován jako nelakunární iktus, u něhož nebyla prokázána přítomnost aterosklerotických změn, která by vedla k více než 50% stenóze extra- či intrakraniálních mozkových tepen, a zároveň nebyl nalezen významný zdroj kardioembolizace ani jiná specifická příčina iktu. Přestože je tedy u minimálně části kryptogenních příhod předpokládána embolizační etiologie, současné guidelines doporučují v sekundární prevenci antiagregační terapii. Antikoagulancia jsou vyhrazena pro léčbu pacientů s vysokým rizikem kardioembolizace.

Studie RE-SPECT ESUS

V květnu tohoto roku byly v New England Journal of Medicine uveřejněny výsledky randomizované dvojitě zaslepené studie fáze III RE-SPECT ESUS, která porovnávala účinnost a bezpečnost dabigatranu (ze skupiny NOACs) a kyseliny acetylsalicylové (ASA) v sekundární prevenci po ESUS. Do studie bylo zařazeno více než 5 tisíc pacientů, kteří byli randomizováni do skupin užívajících buď 150 mg dabigatranu 2× denně (110 mg v případě pacientů starších 75 let nebo nemocných s renální insuficiencí), nebo 100 mg ASA 1× denně. Pacienti byli sledováni po dobu 19 měsíců (medián).

Recidiva iktu ischemického, hemoragického nebo nespecifikovaného původu se objevila u 177 pacientů ve skupině léčené dabigatranem (4,1 % za rok) a u 207 léčených ASA (4,8 % za rok; poměr rizik [HR] 0,85; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,69–1,03; p = 0,1). Ischemický iktus převažoval, objevil se u 172 pacientů s dabigatranem (4,0 % za rok) a u 203 pacientů s ASA (4,7 % za rok; HR 0,84; 95% CI 0,68–1,03). Dabigatran zabránil významně účinněji invalidizující CMP (HR 0,59; 95% CI 0,36–0,96), rovněž tak zabránil významně účinněji recidivě CMP u pacientů starších 75 let (HR 0,63; 95% CI 0,43–0,94) a u pacientů užívajících dabigatran 110 mg (HR 0,57; 95% CI 0,39–0,83).

Závažné krvácení (dle kritérií International Society on Thrombosis and Hemostasis) bylo zaznamenáno u 77, resp. 64 pacientů (1,7, resp. 1,4 % za rok; HR 1,19; 95% CI 0,85–1,66). Dabigatran prokázal srovnatelnou bezpečnost jako ASA u pacientů s CMP/TIA. Byl pozorován srovnatelný výskyt závažných a život ohrožujících krvácení v obou skupinách (HR 0,83; 95% CI 0,54–1,28).

Závěr

Studie prokázala srovnatelný efekt dabigatranu v sekundární prevenci po ESUS v porovnání s kyselinou acetylsalicylovou. Významným výsledkem je však průkaz bezpečnosti dabigatranu – u obou hodnocených léčiv bylo zjištěno srovnatelné riziko závažného krvácení. Tyto výsledky jsou v souladu s již dříve prokázaným příznivým bezpečnostním profilem ve srovnání s warfarinem (studie RE-VOLUTION).

(pab)

Zdroj: Diener H. Ch., Sacco R. L., Easton J. D. et al. Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 2019; 380 (20): 1906–1917, doi: 10.1056/NEJMoa1813959.