Ambulantní léčba proximální hluboké žilní trombózy

Výhody ambulantní léčby

Nezbytnou součástí léčby hluboké žilní trombózy dolních končetin v akutní fázi je chůze s elastickou kompresí postižené končetiny. Spolu s dobře nastavenou plnou antikoagulační léčbou a s vnitřními trombolytickými mechanismy organismu urychluje rekanalizaci a rozvoj kolaterálního řečiště v hlubokém svalovém kompartmentu. U pacientů v režimu časné mobilizace s nasazenou kompresí byl prokázán rychlejší ústup bolesti a otoku oproti pacientům dodržujícím klid na lůžku, přičemž incidence nových případů plicní embolie (PE) byla u obou skupin stejná. To odráží rovněž 9. doporučení ACCP (American College of Chest Physicians), podle kterých má u pacientů s HŽT, u nichž to klinický stav a domácí podmínky umožňují, přednost domácí léčba před hospitalizací. Příchodem přímých orálních antikoagulancií nezávislých na vitaminu K (DOACs) na pole léčby HŽT se navíc ambulantní léčebný přístup pro pacienty i lékaře značně zjednodušil.

Proximální neznamená závažnější

Přesto je u nás většina pacientů s akutní HŽT stále hospitalizována, zejména v případech, kdy se jedná o proximální trombózu, tedy od podkolenní žíly výše. Doporučení přitom nepopisují proximální (ileofemorální) HŽT jako nijak závažnější. Na I. interní klinice − kardiologické LF UP a FN Olomouc standardně léčí pacienty s distální i proximální HŽT ambulantně, a to již od doby, kdy byl jedinou alternativou perorální léčby warfarin. Jak přibližuje doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D., nezbytnými předpoklady tohoto přístupu jsou souhlas pacienta, dobrý klinický stav bez závažných komorbidit nebo zvýšeného rizika krvácení a vyhovující domácí podmínky. 

Příchodem DOAC se ambulantní léčebný přístup pro pacienty i lékaře značně zjednodušil. Důležitá je změna v 10. doporučeních ACCP z roku 2016, která aktualizuje léčebnou strategii u neonkologických pacientů s akutní TEN, kde jako léky první volby uvádí všechny DOAC (2B). DOAC jsou v léčbě TEN stejně účinné jako warfarin, ale bezpečnější, s nižším rizikem velkého a intrakraniálního krvácení. Navíc zde existuje bezpečnostní pojistka v podobě specifického antidota rušícího v naléhavých situacích antikoagulační účinek během několika minut.

Kazuistiky

Tento přístup autor ilustruje dvěma kazuistikami. První z nich popisuje případ 60leté ženy s hlubokou žilní trombózou sahající až do pánve, kterou se podařilo zvládnout ambulantní antikoagulační léčbou nízkomolekulárním heparinem Fraxiparinem F 0,8 ml jednou denně (při tělesné hmotnosti 82 kg) a doporučením chůze s elastickou kompresivní bandáží naloženou od prstů po tříslo, která mohla být za 4 dny po ustoupení otoku nahrazena kompresivní stehenní punčochou. Ve druhé kazuistice prezentuje zajímavý případ 58leté pacientky s hlubokou žilní trombózou pravé horní končetiny, jež byla řešena obdobně. Po několikatýdenním přeléčení nízkomolekulárním heparinem byly obě pacientky na několik měsíců zajištěny dabigatranem, na který v případě první pacientky navázala ještě chronická terapie kyselinou acetylsalicylovou.

Závěr a doporučení

Léčba akutní proximální HŽT by měla v případě, kdy je toho pacient schopen, přednostně probíhat ambulantně, a to bez ohledu na rozsah žilního postižení zjištěný ultrazvukovým vyšetřením.

Iniciální fáze léčby TEN se musí zaměřit na rychlé a bezpečné navození plné antikoagulace. Jejím cílem je zabránění časné recidivě onemocnění, prevence nárůstu a migrace trombózy. Subkutánní aplikace nízkomolekulárních heparinů (LMWH) navodí plnou antikoagulaci během několika minut. Uplatňuje se nepřímá, antitrombinem zprostředkovaná, neselektivní inhibice faktoru Xa a faktoru IIa s vyšší selektivitou pro faktor Xa a také stimulace inhibitoru tkáňového faktoru, aktivace fibrinolýzy a snížení krevní viskozity. Antikoagulační působení je předvídatelné, u většiny nemocných bez nutnosti monitorování účinku. Aplikace je jednoduchá a bezpečná, dobře zvládnutelná v domácích podmínkách. Úvodní léčba parenterálním antikoagulačním přípravkem byla v uvedených kazuistikách následně nahrazena dabigatranem.

Úkolem angiologa je zvolit vhodnou léčbu, dohlédnout na rychlé a bezpečné navození plné antikoagulace, nasadit a zdůraznit nošení komprese a pacienta po celou dobu léčby pravidelně klinicky a sonograficky sledovat. Dále angiolog rozhodne o délce a ukončení antikoagulace, případně o další navazující léčbě a sekundární tromboprofylaxi. V indikovaných případech je ve spolupráci s praktickým lékařem třeba zajistit onkologický screening a vyšetření laboratorní trombofilie.

(luko)

Zdroj: Musil D. Ambulantní léčba proximální hluboké žilní trombózy. Vnitřní lékařství 2018; 64 (9): 887–892.