INTERAKTIVNÍ KAZUISTIKA: AML
XXX
72letý pacient byl v květnu 2022 vyšetřován pro pancytopenii. Vstupní vyšetření krevního obrazu: leukocyty 1,05 × 109/l, hemoglobin 123 g/l, trombocyty 149 × 109/l, neutrofily 0,16 × 109/l, blasty 5 %.
Pacient byl doposud zdráv, klinicky v dobrém stavu, výkonnostní stav (PS) dle ECOG 0. V anamnéze měl od roku 2010 chronickou hepatitidu B – imunotolerantní formu. V době stanovení diagnózy akutní myeloidní leukémie (AML) byla pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) potvrzena hraniční virémie a hepatologem nasazena antivirotika (entekavir).
Po molekulárně genetickém vyšetření z aspirátu kostní dřeně byla diagnóza uzavřena jako AML s mutací NPM1 dle WHO 2022. Fúzní geny negativní, FLT3/ITD negativní. Podle sekvenování nové generace (NGS): NPM1 – 6 %, STAG2 – 13 %. Riziko dle ELN nízké.
Vzhledem k věku pacienta, který byl v dobré kondici, jsme zahájili 1. cyklus léčby azacitidinem na 7 dní (75 mg/m2 D1–7) ještě v květnu 2022. Zároveň jsme požádali zdravotní pojišťovnu o schválení venetoklaxu dle §16. Po celou dobu 1. cyklu azacitidinu byly hodnoty krevního obrazu bez větších změn, dominovala neutropenie IV. stupně, 1× byla podána substituce erytrocytů transfuzním přípravkem – 2 TU ERD.
Od 2. cyklu byl k azacitidinu (75 mg/m2 D1–7) přidán venetoklax 100 mg, který byl postupně navýšen na dávku 400 mg (rump-up fáze), délka podání činila 28 dní. V červenci 2022 po 2. cyklu azacitidinu s venetoklaxem došlo k normalizaci krevního obrazu a v kostní dřeni bylo dosaženo molekulární remise (negativita NPM1).
V reálné praxi můžeme vidět velmi rychlé odpovědi po zahájení léčby kombinací venetoklax + azacitidin. Odpovídá to výsledkům studie VIALE-A, kde například medián doby do dosažení remise byl u pacientů léčených touto kombinací 1,3 měsíce, přičemž většina pacientů odpověděla během 1. a 2. cyklu léčby.1
Pozn.: AZA – azacitidin; VEN – venetoklax; CR – kompletní remise; CRi – kompletní remise s neúplným hematologickým zotavením.
Reference: SPC Venclyxto.
3. cyklus azacitidinu s venetoklaxem byl podán ve standardních dávkách stejně jako 1. cyklus. 22. den 3. cyklu se u pacienta objevily febrilie a flegmona v oblasti pravého zápěstí, příčinou bylo kousnutí muchničkou. Postupně se v oblasti flegmony rozvinula centrální nekróza s nutností chirurgického ošetření. V krevním obrazu byla významná pancytopenie (leukocyty 0,88 × 109/l, hemoglobin 94 g/l, trombocyty 26 × 109/l, neutrofily 0,18 × 109/l). Z rány i hemokultury byla kultivována Pseudomonas aeruginosa dobře citlivá na standardní perorální antibiotika. Podání venetoklaxu bylo ukončeno. Pro neutropenii stupně IV byl aplikován faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), po kterém došlo k rychlé úpravě leukopenie do normy. Pro protrahované febrilie a defekt na zápěstí musel být další cyklus chemoterapie odložen o 21 dní. V době zahájení 4. cyklu byla v krevním obrazu zjištěna významná neutropenie i přes předchozí podání G-CSF.
Užívání venetoklaxu v kombinaci s azacitidinem může vést u pacientů s AML k vzniku protrahované neutropenie. V případě jejího dlouhodobého výskytu je doporučováno upravit délku cyklů, případně dávku azacitidinu a následně i venetoklaxu. Proto bylo podání azacitidinu zkráceno na 5 dní a podání venetoklaxu v dávce 400 mg na 14 dní. 10. den cyklu byl podán depotní G-CSF. Přesto pacient leukocyty nezreparoval do normy a zůstal neutropenický (neutropenie II.–III. stupně), s mírnou anémií, trombocyty byly v normě.
Další cykly byly o hledání optimální dávky azacitidinu a venetoklaxu s cílem minimalizovat neutropenii III.–IV. stupně a nevystavovat pacienta v molekulární remisi AML riziku infekčních komplikací. Postupně jsme vytitrovali dávku, jež byla přijatelná a kterou jsme opakovali do 18. cyklu: azacitidin 45 mg/m2 D1–5, venetoklax 200 mg D1–14, k tomu antibiotická profylaxe ciprofloxacinem, 10. den cyklu pravidelně podáván pegylovaný G-CSF, interval podání chemoterapeutických cyklů 5 týdnů. Azoly jako profylaxi pacient vzhledem k anamnéze chronické hepatitidy B nikdy nedostával. Přestože během léčby prodělal několik infektů horních cest dýchacích včetně COVID-19, nikdy nešlo o závažné stavy a na zvládnutí infektu stačila běžná perorální antibiotika. Mykotickou pneumonii ani jinou mykotickou infekci nikdy neměl.
V posledních měsících došlo k progresi neutropenie pravděpodobně na podkladě toxicity léčby. Hemoglobin a trombocyty zůstaly v normě jen s malými výkyvy dle fáze cyklu, NPM1 je nadále negativní a pacient se nachází v kompletní remisi. Od 18. cyklu bylo vzhledem k přetrvávající neutropenii zkráceno podání venetoklaxu na 10 dní, dávka azacitidinu (45 mg/m2 D1–5), antibiotická profylaxe a podání pegylovaného G-CSF zůstala stejná. Aktuálně probíhá 21. cyklus léčby.
Pacient nyní 2 roky od stanovení diagnózy AML žije plnohodnotný život bez větších omezení. Před 6 měsíci podstoupil bez komplikací operaci rotátorové manžety levého ramene. Bolest ramene je v současné době největší nepříjemnost, která jej omezuje v běžném životě.
Závěr
Venetoklax s azacitidinem v podstatě úplně změnil léčebné možnosti a výsledky nemocných s AML, kteří nejsou způsobilí k intenzivní léčbě. Při této terapii vidíme vysokou míru dosažení léčebných odpovědí a významného zlepšení přežívání těchto pacientů. Zároveň můžeme očekávat snížení četnosti podávání transfuzí krevních destiček a erytrocytů.
Mezi běžná úskalí tohoto režimu patří jeho toxicita, kterou je nutno řešit v běžné klinické praxi. U pacientů, kteří dosáhnou kompletní remise, se nemusíme bát redukce dávky léků, redukce dávkovacího schématu a použití granulocytových růstových faktorů ke zkrácení doby neutropenie, a tím zachování frekvence dávkovacího schématu, tedy 28denního léčebného cyklu.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
