Anabolická antiosteoporotická léčba jako první krok u pacientů s velmi vysokým rizikem zlomeniny

Antiresorpční a anabolická léčba osteoporózy

Při péči o jedince s osteoporózou máme dnes k dispozici jasnou definici onemocnění, validované metody hodnocení rizika zlomenin a několik účinných terapeutických možností. Antiosteoporotické léky s anabolickým účinkem se dnes v mnoha zemích používají u pacientů, u nichž dochází k pokračujícímu poklesu kostní minerální denzity (BMD), k opakovaným zlomeninám či ke zlomeninám i při antiresorpční léčbě. Přímá porovnání ale ukazují, že anabolické léky dosahují snížení rizika zlomenin rychleji a s větší účinnosti než antiresorpční přípravky. Přibývá důkazů, že stratifikace pacientů s osteoporózou podle vstupního rizika zlomenin umožní využít nejúčinnější léčbu u pacientů s nejvyšším rizikem.

Pracovní skupina ESCEO došla na základě dosavadních důkazů k závěru, že u pacientů s osteoporózou s velmi vysokým rizikem zlomenin je vhodná iniciální terapie anabolickým lékem s následným podáváním antiresorpčního přípravku. Implementace takového postupu však může být svízelná. Jak identifikovat pacienta s velmi vysokým rizikem osteoporotické fraktury? Jaké anabolikum zvolit a jak dlouho jej podávat? Lze cyklus anabolikum − antiresorptivum opakovat? 

Jak identifikovat pacienta s velmi vysokým rizikem osteoporotické fraktury

Moderním způsobem identifikace takových pacientů jsou například postupy s asistencí strojového učení. Umělá inteligence dokáže na základě dat z lékařských záznamů odhadnout 1−2leté riziko fraktury u pacientů starších 50 let. Tento systém se však nejspíš uplatní v budoucnu.

ESCEO doporučuje dotazník FRAX. Pracuje s 10 klinickými rizikovými faktory a vyhodnocuje pravděpodobnost osteoporotické fraktury (proximálního femuru, humeru, pánve, radia nebo klinické zlomeniny obratle) v horizontu 10 let. Pokud je hodnota BMD k dispozici, vezme v potaz i ji. Moderní verze dotazníku zohledňují rovněž předchozí zlomeniny.

ESCEO definuje velmi vysoké riziko zlomeniny jako pravděpodobnost velké osteoporotické zlomeniny v následujících 10 letech podle FRAX ≥ 20 %. Vysoké bezprostřední riziko zlomeniny je definováno jako 10% riziko v následujících 2 letech. Jedná se například o jedince staršího 65 let po prodělané velké osteoporotické zlomenině.

Přehodnocení pohledu na anabolické léky v léčbě osteoporózy

Anabolické antiosteoporotické léky zahrnují teriparatid, abaloparatid, romosozumab. První dva jmenované přípravky jsou analogy parathormonu, třetí je monoklonální protilátka inhibující sklerostin. Svým mechanismem účinku zvyšují denzitu kostní tkáně, což vede ke snížení rizika osteoporotických zlomenin. Jejich efekt je třeba následně udržovat podáváním antiresorpčního přípravku.

Pořadí léčiv je dle dostupných důkazů důležité. Předpokládá se, že výše uvedený postup (anabolikum 18 měsíců a následně antiresorpční lék 10 let) hypoteticky ročně zabrání bezmála 34 zlomeninám krčku femuru na 1000 pacientek starších 70 let s recentní osteoporotickou frakturou. Pokud začneme terapii antiresorptivem a následně budeme podávat anabolický lék, předpokládá se, že předejdeme 20 zlomeninám krčku femuru na 1000 nemocných za rok. Tyto poznatky přehodnocují pohled na anabolika jakožto „poslední záchranu“ a činí z nich terapii 1. linie u pacientů s vysokým rizikem osteoporotické zlomeniny. Výběr konkrétního anabolika je mimo rámec citované studie, jejich dostupnost se v různých státech liší.

Léčba v cyklech?

Předpokládá se, že léčebné cykly anabolikum − antiresorptivum by se u některých pacientů mohly opakovat. Někteří autoři studií předpokládají, že cyklický přístup (střídaní přípravků v 6měsíčních intervalech) by mohl být přínosný pro pacienty s bezprostředně hrozící zlomeninou, pro jasnější závěry je nicméně potřeba více dat. Autoři připouštějí, že u správně zaléčených pacientů, kteří při dlouhodobé léčbě antiresorptivem vykazují vzestup BMD, je možné toto léčivo na nějakou dobu (maximálně několik let) vysadit.

Závěr

Dle expertní skupiny je iniciální terapie anabolickým přípravkem s následným podáváním antiresorpční léčby vhodnou strategií u pacientů s osteoporózou a velmi vysokým rizikem zlomenin. Tato strategie mění pohled na anabolika a jejich místo v léčbě osteoporózy.

(dape)

Zdroj: Curtis E. M., Reginster J. Y., Al-Daghri N. et al. Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res 2022; 34 (4): 695–714, doi: 10.1007/s40520-022-02100-4.