Stanovení kardiovaskulárního rizika

Identifikace jedinců se zvýšeným KV rizikem

Přestože incidence aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO) i mortalita na tato onemocnění v Evropě klesají, zůstávají hlavní příčinou smrti i nemocnosti evropské populace. V posledních desetiletích byly identifikovány rizikové faktory ASKVO a KV prevence se zaměřila na jejich kompenzaci. Nejvýznamnějšími kauzálními a modifikovatelnými rizikovými faktory ASKVO jsou dyslipidémie, hypertenze, kouření cigaret a diabetes mellitus (DM). Dalším významným faktorem je obezita a existují i jiné modifikátory rizika. Hlavní úsilí je v KV prevenci zaměřeno na identifikaci pacientů, kteří budou nejvíce profitovat z léčby rizikových faktorů. K tomu slouží systém pro stanovení 10letého rizika KV příhod SCORE.¹

Stanovení KV rizika u zdánlivě zdravých osob

V současné době se používá systém SCORE2,² který stanovuje 10leté riziko fatálních nebo nefatálních KV příhod (především infarktu myokardu [IM] a cévních mozkových příhod [CMP]) u zdánlivě zdravé populace ve věku 40–69 let s rizikovými faktory, které dosud nebyly léčeny nebo byly stabilní po řadu let. Model SCORE2-OP³ stanovuje 5–10leté riziko fatálních a nefatálních KV příhod adjustované na kompetitivní riziko zdánlivě zdravých osob ve věku ≥ 70 let.

Nové tabulky SCORE2 a SCORE2-OP existují ve 4 variantách – pro země s nízkým, středním, vysokým a velmi vysokým rizikem KV onemocnění, přičemž Česko patří mezi země s vysokým KV rizikem. Pro stanovení KV rizika dle SCORE2 je potřebné znát věk, pohlaví, kouření, systolický tlak krve a hladinu non-HDL cholesterolu.¹⁻³ Výsledkem je procentuálně vyjádřené riziko, že jedinec v následujících 10 letech prodělá KV příhodu. Podle této hodnoty a věkové skupiny se určuje kategorie rizika, která je rozhodující pro následnou doporučenou léčbu rizikových faktorů. Rozlišuje se nízké, střední, vysoké riziko a velmi vysoké riziko.

Tabulky SCORE2 existují v papírové podobě nebo jako elektronická aplikace, která je dostupná zdarma.¹

Stanovení KV rizika u osob s rizikovým onemocněním

Tabulky SCORE2 nejsou určeny pro osoby s manifestním ASKVO nebo jinými vysoce rizikovými stavy, jako je DM, familiární hypercholesterolémie nebo chronické onemocnění ledvin (CKD), a rovněž nejsou určeny pro těhotné ženy.¹

Pacienti s CKD (poměr albumin : kreatinin v moči [ACR] ≥ 30 mg/g nebo odhadovaná glomerulární filtrace [eGFR] < 45 ml/min/1,73 m²) mají vždy vysoké KV riziko, v případě závažné CKD (eGFR <30 ml/min/1,73 m² nebo eGFR 30–44 ml/min/1,73 m² a ACR ≥ 30 mg/g) jde o velmi vysoké KV riziko.¹ Přítomnost CKD je tedy iniciálním rozhodujícím parametrem pro odhad KV rizika a laboratorní vyšetření při jeho stanovení vyžaduje nejen určení glykémie, lipidogramu a hladiny kreatininu k odhadu glomerulární filtrace, ale také vyšetření albuminurie. To znamená změnu klinické praxe oproti stávající situaci, kdy je albuminurie měřena pouze u osob s vysokým rizikem KV onemocnění.⁴

Pacienti s DM 1. typu starší 40 let a pacienti s DM 2. typu mají vždy minimálně střední KV riziko, a to jen pokud mají dobře kompenzovaný DM krátkého trvání (< 10 let), bez známek orgánového poškození a bez dalších KV rizikových faktorů, jinak je třeba je považovat za pacienty s vysokým KV rizikem, a pokud mají ASKVO, CKD nebo mikrovaskulární postižení ve 3 různých oblastech (např. mikroalbuminurie + retinopatie + neuropatie), je jejich KV riziko velmi vysoké.¹ Pro pacienty s DM existuje specifický model SCORE2-Diabetes, který kromě klasických rizikových faktorů zahrnuje věk v době stanovení diagnózy DM, hladinu glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) a eGFR.⁵

Pacienti s familiární hypercholesterolémií s významně zvýšenou hladinou cholesterolu jsou považováni za jedince s vysokým KV rizikem.¹

Pacienti s prokázaným ASKVO mají vždy velmi vysoké KV riziko.¹ Jde o pacienty, kteří mají v anamnéze IM, akutní koronární syndrom, koronární revaskularizaci, revaskularizaci jiných tepen, CMP, tranzientní ischemickou ataku, aneurysma aorty či ischemickou chorobu dolních končetin nebo mají jednoznačně prokázané ASKVO pomocí zobrazovacích metod (ateromové pláty na selektivní koronarografii či CT angiografii nebo na ultrasonografickém vyšetření karotických tepen).

Modifikátory KV rizika zahrnují psychosociální stres, kalciové koronární skóre, křehkost, rodinnou anamnéza a znečištění ovzduší.

U koho KV riziko stanovovat

Stanovení celkového KV rizika je doporučeno provádět systematicky u jedinců s hlavními rizikovými faktory, které zahrnují rodinnou anamnézu předčasného KV onemocnění, familiární hypercholesterolémii, kouření, hypertenzi, DM či obezitu. Systematické nebo příležitostné stanovení KV rizika v obecné populaci lze zvážit u mužů ve věku nad 40 let, u žen nad 50 let nebo po menopauze bez známých KV rizikových faktorů. Opakování příležitostně stanoveného KV rizika je doporučeno zvážit po 5 letech.¹

Odhad kardiovaskulárního (KV) rizika umožňuje individualizovanou intervenci.¹

(zza)

Zdroje:
1. Vrablík M., Cífková R., Tuka V., Linhart A. Doporučený postup Evropské kardiologické společnosti pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi 2021. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2022; 64: 165–211.
2. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42 (25): 2439−2454.
3. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021; 42 (25): 2455−2467.
4. Ortiz A., Wanner C., Gansevoort R.; ERA Council. Chronic kidney disease as cardiovascular risk factor in routine clinical practice: a position statement by the Council of the European Renal Association. Nephrol Dial Transplant 2023; 38 (3): 527−531.
5. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023; 44 (28): 2544−2556.