Sekundární prevence infarktu myokardu

Nefarmakologická opatření

Podobně jako v primární prevenci je po IM doporučeno zanechání kouření, zdravá strava a dostatečná pohybová aktivita. Nedodržování těchto doporučení zvyšuje riziko CMP/IM/KV mortality 3,8×.

Vzhledem k častému výskytu deprese po IM a jejímu prokázanému vlivu na riziko KV příhod je u pacientů po IM doporučen screening a léčba deprese. Po jejích příznacích je třeba pátrat celý rok po IM.

Farmakologická léčba

U pacientů po akutním koronárním syndromu (AKS) je nezbytná farmakoterapie. Primární medikamentózní léčbu lze shrnout pod zkratkou BASIC: B – betablokátor, A – acetylsalicylová kyselina (ASA), S – statin (nebo jiné hypolipidemikum), I – inhibitor systému RAAS (tj. ACEi nebo sartan), C – klopidogrel.

Po AKS je doporučena duální protidestičková léčba po dobu 12 měsíců (pokud není kontraindikovaná). Podává se ASA (75–100 mg) + inhibitor receptoru P2Y₁₂ (preferenčně prasugrel 10 mg nebo tikagrelor 90 mg 2× denně, jinak klopidogrel 75 mg). U pacientů s vysokým rizikem krvácení lze po 6 měsících zvážit redukci léčby na samotnou ASA nebo klopidogrel. U nemocných s vysokým rizikem ischémie lze naopak duální léčbu prodloužit (např. ASA + tikagrelor nebo rivaroxaban v nízké dávce).

Hypolipidemická léčba má být vedena k cílovým hodnotám LDL-c pro pacienty s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocnění (ASKVO): snížení LDL-c o ≥ 50 % na hodnoty < 1,8 mmol/l, ve druhém kroku LDL-c < 1,4 mmol/l.

ACEi (nebo v případě jejich intolerance sartany) jsou indikované u pacientů po AKS s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≤ 40 %, hypertenzí, diabetem mellitem (DM) nebo poruchou funkce ledvin. 

Betablokátory snižují riziko recidivy IM a anginózní příznaky, nikoliv mortalitu. Jejich dlouhodobé podávání po IM u pacientů bez srdečního selhání je kontroverzní.

U pacientů s DM 2. typu jsou po AKS preferovanými antidiabetiky inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i) a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA), které prokázaly KV přínos. Po přítomnosti poruchy tolerance glukózy je u pacientů po IM třeba cíleně pátrat.

Výskyt IM je vyšší v chřipkové sezóně. Bylo doloženo, že očkování proti chřipce vede u pacientů s vysokým KV rizikem ke snížení rizika KV příhod o 36 %. Podání vakcíny proti chřipce do 72 hodin po IM významně snižuje celkovou mortalitu, KV mortalitu a recidivu IM.

Protože progrese aterosklerózy souvisí se zánětem, byl hodnocen efekt protizánětlivé léčby. Přidání nízké dávky kolchicinu u pacientů po IM snižuje riziko dalších srdečních příhod o 25 % a KV mortalitu o 18 %. Je ale stále rezervováno pro vysoce selektovanou populaci, zejména s opakovanými IM.

Diskutovaným tématem je přidání antihyperurikemické léčby u pacientů se zvýšenou hladinou kyseliny močové.

Srdeční rehabilitace

V péči o pacienty po AKS je nutný multidisciplinární přístup. Zastřešujícím principem je tzv. srdeční rehabilitace. Jde o soubor činností, které příznivě ovlivní příčiny onemocnění a zajistí nejlepší možný fyzický, duševní a sociální stav pacienta, aby se mohl vrátit zpět do normálního života. Zahrnuje následující:

1. Posouzení stavu pacienta a stanovení osobních cílů rehabilitačního programu včetně účasti na pohybových aktivitách.
2. Konzultace ohledně pohybové aktivity s cílem zlepšení psychosociální pohody, aerobní zdatnosti, tolerance zátěže a prognózy a snížení rizika křehkosti.
3. Cvičení s cílem zmírnit příznaky a snížit KV riziko.
4. Dietní poradenství, které má zlepšit adherenci ke zdravé stravě.
5. Kontrola tělesné hmotnosti s cílem dosažení nebo udržení optimální hmotnosti.
6. Hypolipidemická léčba k výše uvedeným cílovým hodnotám.
7. Kompenzace krevního tlaku pod 140/90 mmHg.
8. Zanechání kouření.
9. Řešení psychosociálních problémů.
10. Nastavení strukturovaného sledování a hodnocení dosažených výsledků.

(zza)

Zdroj: Tuka V., Holub J., Bělohlávek J. Secondary prevention after myocardial infarction: what to do and where to do it. Rev Cardiovasc Med 2022; 23 (6): 210.