Prognostický význam komorových arytmií u pacientů s akutním koronárním syndromem

Hodnocená populace pacientů

Retrospektivní kohortová klinická studie publikovaná v Journal of the American Heart Association využila širokou britskou databázi více než 250 tisíc pacientů, u nichž byla z jakýchkoliv důvodů změřena hladina vysoce senzitivního troponinu a jejichž data byla získána mezi lety 2010 a 2017.

Primárním sledovaným parametrem byl výskyt (nebo recidiva) komorové tachykardie či fibrilace u pacientů, kteří byli propuštěni z hospitalizace po prodělání AKS. Sekundárním výstupem byl vliv proběhlé ventrikulární arytmie na mortalitu pacientů přímo během hospitalizace.

Výsledná zjištění

Z databáze bylo vybráno celkem 14 468 pacientů s diagnózou AKS, 13 444 z nich koronární příhodu přežilo a bylo propuštěno z nemocnice. Z celkového počtu nemocných (n = 14 468) byla u 461 (3,2 %) zachycena komorová arytmie, u 508 (3,5 %) dokonce srdeční zástava. Ze skupiny přeživších (n = 13 444) mělo epizodu komorové arytmie 376 (2,8 %) nemocných, srdeční zástavu jich prodělalo 280 (2,1 %). Medián následného sledování činil 3,4 roku a během této doby zemřelo 2480 (18,4 %) pacientů. Z celkového počtu nemocných byl u 4091 diagnostikován infarkt myokardu s ST elevacemi (STEMI), 3448 (84 %) pacientů podstoupilo perkutánní koronární intervenci (PCI; 89 % z nich již v den pozitivity odběru troponinu).

V rámci celé sledované skupiny pacientů s AKS bylo zjištěno, že výskyt komorové arytmie měl signifikantní vliv na zvýšení mortality během hospitalizace: upravený poměr rizik (aHR) 1,89 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,49−2,40). Ve skupině přeživších pacientů s komorovou arytmií ke zvýšení celkové mortality nedošlo: aHR 1,03 (95% CI 0,80−1,33). Ke zvýšení mortality naopak došlo ve skupině nemocných s nestabilní anginou pectoris a epizodou komorové arytmie: aHR 2,11 (95% CI 1,11−3,99). Jestliže pacient během AKS prodělal srdeční zástavu s úspěšnou resuscitací, vzrostlo riziko následné mortality o 36 %: aHR 1,36 (95% CI 1,04−1,78).   

Dále bylo ve skupině pacientů s epizodou komorové arytmie zjištěno signifikantní zvýšení rizika recidivy komorové arytmie během následného sledování: aHR 4,15 (95% CI 2,42−7,09). Pouze u 0,9 % postižených se jednalo o primovýskyt komorové arytmie a pouze malá část recidivujících poruch rytmu byla zachycena v souvislosti s další epizodou AKS. Výrazné zvýšení rizika recidivy komorové arytmie bylo prokázáno rovněž v případě srdeční zástavy: aHR 2,60 (95% CI 1,23−5,48). Z hlediska vlivu na dlouhodobou mortalitu nebyl zjištěn rozdíl mezi jednotlivými typy komorových arytmií (ventrikulární tachykardie nebo fibrilace komor).

Diskuse

Výše uvedená studie přinesla jeden z největších a nejkomplexnějších výzkumů vlivu a dopadu komorových arytmií v kontextu AKS. Zatímco výskyt ventrikulární tachykardie zvýšil riziko mortality během hospitalizace a riziko recidivy, na celkovou mortalitu signifikantní vliv neměl. Naopak epizoda srdeční zástavy ovlivnila všechny sledované parametry. Riziko rekurence komorové arytmie může být způsobeno zejména snížením arytmogenního prahu myokardu poškozeného akutní koronární příhodou, který snáze reaguje na vnitřní i vnější inzulty.

Dle klinických hodnocení DINAMIT a IRIS sice časná implantace kardioverteru-defibrilátoru (ICD) signifikantně snížila riziko recidivy komorových arytmií, nebyl však pozorován vliv na celkovou dlouhodobou mortalitu. Tento fakt je pravděpodobně způsoben tím, že vysoce kardiovaskulárně nemocní pacienti zemřeli během sledování na jinou komorbiditu, aniž by se u nich další epizoda komorové arytmie vyskytla.

Závěr

Dle výsledků prezentované studie bylo u skupiny pacientů po prodělaném akutní koronárním syndromu se srdeční zástavou nebo komorovou arytmií pozorováno zvýšené riziko recidivy poruchy rytmu a u pacientů se srdeční zástavou i zvýšené riziko úmrtí po dobu 3 let od propuštění z hospitalizace. Podařilo se tak identifikovat vysoce rizikovou podskupinu nemocných se sníženým prahem rozvoje komorových arytmií. Pro určení, jakým způsobem toto riziko snížit či zda jsou pacienti se srdeční zástavou v kontextu AKS vhodnými kandidáty pro implantaci ICD, bude třeba dalších výzkumů.

(kali)

Zdroje: 
1. Sau A., Kaura A., Ahmed A. Prognostic significance of ventricular arrhythmias in 13 444 patients with acute coronary syndrome: a retrospective cohort study based on routine clinical data (NIHR Health Informatics Collaborative VA-ACS Study). J Am Heart Assoc 2022 Mar 15; 11 (6): e024260, doi: 10.1161/JAHA.121.024260.
2. Hohnloser S. H., Kuck K. H., Dorian P. et al.; DINAMIT Investigators. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med 2004; 351 (24): 2481–2488, doi: 10.1056/NEJMoa041489.
3. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K. et al.; IRIS Investigators. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009; 361 (15): 1427–1436, doi: 10.1056/NEJMoa0901889.