Prof. Petr Dulíček: Spíše než hledání markerů hyperkoagulace může být pro hemostázu větší výzvou boj s obezitou

Na co se aktuálně soustřeďuje pozornost v oblasti problematiky trombózy a hemostázy?

Naše odborná společnost vznikla jako multioborová, společně se podílíme na řešení poruch hemostázy, vrozených i získaných krvácivých a trombotických stavů.

Co se týká novinek v oboru, k významnému posunu došlo v poslední době například v oblasti vrozených krvácivých stavů. Díky moderní terapii se nemocní s hemofilií dožívají normálního věku při dobré kvalitě života. Mají profylaktickou léčbu, nekrvácejí, mohou pracovat i sportovat. Z terapeutických možností je dnes k dispozici nejen substituce koagulačního faktoru, ale i nefaktorová léčba a slibně se rozvíjí též genová terapie.

V oblasti trombóz je situace složitější. Po určitém boomu, jehož jsme byli svědkem v polovině 90. let a který byl spojen s možnostmi detekce genetických mutací se sklonem k trombóze (jako mutace F5 Leiden nebo F2 G20210A – tedy mutace protrombinu), zájem o vrozené trombofilní stavy klesá. Ukázalo se totiž, že právě u těchto mutací nemají pozitivní nálezy vliv na management antikoagulační terapie, a nepřinášejí tedy svému nositeli zásadní benefit.

Oblast antitrombotické terapie změnil v posledních přibližně 15 letech nástup přímých perorálních antikoagulancií (DOACs). Tyto léky nevyžadují pravidelné monitorování účinnosti a jejich užívání je tak spojeno s větším komfortem. Ukazuje se však, že terapie těmito novými antikoagulancii není výrazně úspěšnější a bezpečnější než tradiční antikoagulační léčba.

Hodně se diskutuje o perioperačním zajištění nemocných na přímých antikoagulanciích. Například jaký zákrok lze provést při dané hladině konkrétního antikoagulans. V tomto smyslu bychom uvítali možnost měření těchto hodnot u urgentních stavů a v případě krvácení pomocí metod POCT (point of care testing).  

Probíhající klinické studie hodnotí možnosti ovlivnění hemostázy na nových místech koagulační kaskády. Konkrétně jde o blokaci faktoru XI. Uvidíme, co přinesou výsledky klinických studií.

Před pár lety jsme sledovali nástup prvního antidota k zástupci DOACs – dabigatranu. Jak to vypadá s antidoty dnes?

Otázka optimálního nastavení a možné reverze účinku je důležitá u každé antikoagulační terapie. Zajímavé je, že tento problém byl široce diskutován právě u DOACs, ačkoliv nepřítomnost antidota u nízkomolekulárních heparinů tak výrazně řešena nebyla. Je dobře, že od roku 2016 máme k dispozici idarucizumab jakožto antidotum k dabigatran-etexilátu a od letoška přibylo i antidotum k přímým inhibitorům faktoru Xa.

Antidota se v praxi osvědčila, jejich indikace se však liší. Idarucizumab lze podat jak v případě krvácení, tak k eliminaci účinku dabigatranu před urgentním zákrokem. Naproti tomu antidota k přímým inhibitorům faktoru Xa lze použít jen při klinicky významném a život ohrožujícím krvácení. Rozdíl je také v ceně obou antidot –v druhém případě se pohybuje kolem půl milionu korun.

Bylo již objasněno vše zásadní okolo souvislosti trombóz a onemocnění COVID-19?

Že COVID-19 vede k výskytu trombóz a embolií, bylo popsáno rychle, již během první vlny pandemie. Potvrdilo se tím, co jsme již věděli – že hemostáza je úzce spojena se zánětem. Možná trochu překvapující bylo, jak je v případě COVID-19 častá. Brzy vznikly doporučené postupy určující, za jakých podmínek a komu nasadit antikoagulační terapii. Poučili jsme se také, že infekce, případně vakcinace nevedla pouze k trombózám, ale v určitých případech i ke krvácení. Toto téma nicméně již nepovažujeme za tak aktuální.

Jak obtížné je udržet rovnováhu, aby nehrozilo riziko krvácení ani trombózy? Dočkáme se nějakého univerzálního monitorování jako v případě glykémie u diabetu?

Hemostáza je složitý systém, na němž se podílí řada faktorů. Snahy monitorovat rizika obou těchto stavů – například pomocí přístrojových vyšetření, jako je elastografie – zde jsou. Nicméně tato vyšetření mají své limitace. Predikovat na základě jednoduchého markeru, zda v daný čas u pacienta hrozí konkrétní riziko krvácení nebo naopak trombózy, zatím nedokážeme. Rizikových faktorů je zde příliš mnoho a výsledný stav je vždy jejich interakcí.

Vrozené trombofilní dispozice nacházíme u necelých 10 procent populace. Přitom tak u poloviny z nich nikdy trombóza nenastane. Více než vrozenými trombofilními stavy, jako je například leidenská mutace, bych se proto zabýval problémem obezity, která výrazně zvyšuje riziko trombózy. Při vyšetření pacienta je třeba věnovat důkladnou pozornost rodinné i osobní anamnéze. A hodnotit jej nikoliv na základě vybraných laboratorních markerů, ale komplexně, a to jak po stránce sklonu ke krvácení, tak k trombóze.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz