Primární hyperoxalurie 1. typu: epidemiologie, etiopatogeneze a klinický obraz

Co je primární hyperoxalurie

Primární hyperoxalurie představuje skupinu onemocnění s autosomálně recesivní dědičností, jež jsou charakterizovaná zvýšenou produkcí oxalátů v lidském organismu. Oxaláty ve formě kalciových solí jsou vysoce nerozpustným produktem jaterního metabolismu. Jejich exkrece probíhá převážně ledvinami, přičemž při zvýšené tvorbě a vylučování dochází k jejich krystalizaci a ukládání v renálních tubulech, močových cestách a v pozdějších fázích onemocnění při pokročilém poškození ledvin i v dalších orgánech.

Epidemiologie a etiopatogeneze

Skutečná prevalence onemocnění není známa. Primární hyperoxalurie se podle poškození konkrétního enzymu glyoxylátového cyklu rozděluje na 3 typy, přičemž nejčastější je typ 1. Ten je způsoben deficiencí jaterní peroxisomové alanin-glyoxylát aminotransferázy (AGT), která konvertuje glyoxylát na glycin. Odhadovaná prevalence primární hyperoxalurie 1. typu činí 1–3 případy na 1 milion obyvatel a míra incidence 1/120 000 živě narozených dětí v Evropě. Podle registrů v Evropě, Spojených státech amerických a Japonsku je onemocnění zodpovědné za 1–2 % případů konečné fáze renálního selhání u pediatrických pacientů.

Primární hyperoxalurii 1. typu způsobuje mutace v genu AGXT, v současnosti je přitom popsáno více než 178 mutací tohoto genu. Výsledkem mutace může být úplná absence imunoreaktivního proteinu a jeho katalytické aktivity nebo přítomnost imunoreaktivního proteinu s absencí jeho katalytické aktivity nebo takzvaný mistargeting charakterizovaný přítomností imunoreaktivního proteinu s katalytickou aktivitou v jaterních mitochondriích, nikoli v peroxisomech. Výsledkem těchto mutací je zvýšení koncentrace glyoxylátu s nadprodukcí oxalátu.

Klinický obraz onemocnění

Pro onemocnění neexistuje typický věk nástupu prvních klinických příznaků. V rámci genetické mutace se tvoří enzym, který vykazuje různou zbytkovou aktivitu, přičemž právě tato aktivita předurčuje rychlost ukládání oxalátů v ledvinách a následně i v dalších orgánech.

Výskyt prvních klinických příznaků je tak velmi variabilní a onemocnění se může projevit od narození do šesté dekády věku. Medián věku prvních příznaků činí podle studií 5,5 roku. Variabilita klinických projevů je přitom pozorována i mezi pacienty se stejnou mutací. Osciluje od nefrokalcinózy s projevy neprospívání a renálního selhávání u dětských pacientů až po tvorbu ojedinělých konkrementů v močových cestách u dospělých pacientů.

V první řadě je potřeba zmínit, že primární hyperoxalurie nemá typické příznaky. V dospělém věku se onemocnění většinou projevuje nefrolitiázou a urolitiázou. V dětském věku může být prvním příznakem zvýšený příjem neslazených tekutin při ztrátě koncentračních schopností ledvin. Renální toxicita je při onemocnění primární hyperoxalurií komplexní a je způsobena tubulární toxicitou oxalátu, nefrokalcinózou a obstrukcí ledvin a močového traktu konkrementy.

U závažných forem dochází k poškození ledvin v časném věku s chronickým renálním selháváním, které může dospět až do fáze terminálního selhání ledvin s progresivním poškozením dalších orgánových systémů. K ukládání oxalátů do dalších orgánů dochází při poklesu glomerulární filtrace pod hodnoty 30–45 ml/min/1,73 m² tělesného povrchu. Oxalátové krystaly se ukládají do cévních stěn, kostí, kloubů, sítnice, kůže, kostní dřeně, srdce a centrálního nervového systému. Systémová oxalóza postihuje predispozičně skelet, ukládání krystalků oxalátů může způsobit vznik patologických zlomenin. 

Zvýšená tvorba oxalátových krystalů v močových cestách také zvyšuje riziko výskytu infekce močových cest. Recidivující infekty u dětí s průkazem nefrokalcinózy na sonografickém vyšetření ledvin by tak měly vést k podezření na onemocnění primární hyperoxalurií.

Shrnutí a závěr

Primární hyperoxalurie 1. typu představuje vzácné genetické onemocnění charakterizované nadprodukcí oxalátů a jejich ukládání v ledvinách a močovém traktu. U dětí je třeba na něj pomýšlet v případě neprospívání a urologických obtíží, včetně recidivujících močových infektů, u dospělých pacientů potom při opakované tvorbě konkrementů v ledvinách a močových cestách. Pro potvrzení diagnózy primární hyperoxalurie 1. typu je v současné době stěžejní molekulárně genetické vyšetření zaměřené na mutace v genu AGTX.

(holi)

Zdroj: Cochat P., Rumsby G. Primary hyperoxaluria. N Engl J Med 2013; 369 (7): 649–658, doi: 10.1056/NEJMra1301564.