Lipoprotein (a) jako kauzální kardiovaskulární rizikový faktor

Doložená souvislost mezi zvýšenou hladinou Lp(a) a KV rizikem

Epidemiologické a genetické studie zahrnující stovky tisíc jedinců přinesly pádné důkazy o kauzální a kontinuální souvislosti mezi koncentrací Lp(a) a KV chorobami. Bylo doloženo, že vysoká hladina Lp(a) zvyšuje KV riziko i při velmi nízkých hladinách LDL-c. Je také nově zjištěným rizikovým faktorem stenózy aortální chlopně. Naopak podle současných poznatků hladina Lp(a) nesouvisí s rizikem žilních tromboembolických příhod. Bylo také zjištěno, že jeho příliš nízká hladina zvyšuje riziko diabetu.

Koncentrace Lp(a) je z více než 90 % determinována geneticky. Její populační medián je 7 mg/dl (16 nmol/l). V primární prevenci je hladina Lp(a) nad 75. percentilem spojena se zvýšeným rizikem stenózy aortální chlopně a infarktu myokardu (IM), nad 90. percentilem se zvýšeným rizikem srdečního selhání (HF) a nad 95. percentilem se zvýšeným rizikem ischemické cévní mozkové příhody (iCMP) a úmrtí z KV příčin. Souvislost vysoké hladiny Lp(a) s aterosklerotickým KV onemocněním (ASKVO), aortální stenózou, KV mortalitou a celkovou mortalitou byla zjištěna u obou pohlaví a u všech etnik. U dětí je hladina Lp(a) > 30 mg/dl (> 75 nmol/l) spojena se zvýšeným rizikem (opakovaných) iCMP.

Mechanismus nepříznivého vlivu Lp(a)

Lp(a) má prozánětlivé a proaterosklerotické vlastnosti, jež mohou zčásti souviset s oxidovanými fosfolipidy, které Lp(a) přenáší. Naopak nebyla prokázána protrombotická a antifibrinolytická aktivita Lp(a). Vysoká hladina Lp(a) navozuje expresi genů pro zánět a kalcifikaci v buňkách cévní stěny a chlopní a je spojená s mikrokalcifikací a makrokalcifikací aortální chlopně, což vysvětluje zvýšenou incidenci a progresi aortální stenózy.

Kdy Lp(a) vyšetřovat

Hladina Lp(a) by měla být stanovena u každého dospělého alespoň 1× za život s cílem identifikovat jedince s vysokým KV rizikem. Screening je také doporučen u dospívajících s anamnézou iCMP nebo s pozitivní rodinnou anamnézou předčasného ASKVO či vysoké hladiny Lp(a) bez dalších rizikových faktorů. Při zjištění (velmi) vysoké hladiny Lp(a) je doporučeno kaskádové vyšetření rodičů a sourozenců, podobně jako u familiární hypercholesterolémie (FH). Laboratoře by měly používat testy, které nejsou citlivé na izoformu apo(a). KV riziko spojené s Lp(a) lze vyloučit při hladinách < 30 mg/dl (< 75 nmol/l), zvýšené KV riziko je při hladinách ≥ 50 mg/dl (≥ 125 nmol/l), ostatní hodnoty spadají do šedé zóny.

Terapeutický přístup k pacientům s vysokou hladinou Lp(a)

V současné době není k dispozici žádná specifická léčba snižující hladinu Lp(a). U jedinců se zvýšenou hladinou tohoto lipoproteinu je doporučena časná léčba ostatních KV rizikových faktorů a jejich komplexní řešení podle stávajících doporučení. U pacientů s KV onemocněním progredujícím navzdory optimální léčbě KV rizikových faktorů a velmi vysokou hladinou Lp(a) lze zvážit aferézu lipoproteinů. Ke snižování Lp(a) není doporučen niacin.

Každý pacient se zvýšenou hladinou Lp(a) a zvýšeným rizikem ASKVO by měl být odeslán ke specialistovi. Pacienti s extrémně vysokou hladinou Lp(a) a jejich postižené příbuzné je vhodné zařadit do kvalitního registru. Autoři evropského konsenzu také doporučují zařadit zvýšení Lp(a) mezi prediktivní proměnné pro výpočet KV rizika v primární i sekundární prevenci ASKVO.

(zza)

Zdroj: Kronenberg F., Mora S., Stroes E. S. G. et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2022; 43 (39): 3925−3946.