Léčba osteoporózy v současné české klinické praxi

Individualizovaný přístup k léčbě osteoporózy

Léčba osteoporózy musí vycházet z posouzení individuálního rizika fraktur u daného pacienta. Vždy je nutno zvážit stupeň úbytku kostní hmoty (BMD), věk, výskyt zlomenin v anamnéze, index tělesné hmotnosti (BMI), míru osteoresorpce a osteoformace, popřípadě příčiny sekundární osteoporózy.

Kalcium a vitamin D v prevenci i terapii

Základem prevence osteoporózy u postmenopauzálních žen je dostatečný denní příjem vápníku (1,5 g) v kombinaci s vitaminem D (800 IU). Tato suplementace je také nezbytnou součástí každé další léčby osteoporózy.

Hormonální substituční léčba

K prevenci osteoporózy je vhodná rovněž hormonální substituční léčba (HRT), ale z důvodu vysokého rizika závažných nežádoucích účinků je indikovaná pouze u žen s vyjádřeným menopauzálním syndromem. Léčbu zahajuje, zajišťuje a monitoruje gynekolog, pokud jsou splněna kritéria její bezpečnosti.

Pro dlouhodobou terapii postmenopauzální osteoporózy jsou indikované také selektivní modulátory estrogenních receptorů (SERM), ovšem v současné době není na českém trhu dostupný žádný z registrovaných zástupců této skupiny léků.

Bisfosfonáty

Jako terapie 1. volby jsou doporučovány antiresorpční léky, které posledních 20 let dominují v léčbě osteoporózy. Jsou indikované u postmenopauzální osteoporózy, osteoporózy mužů i glukokortikoidy indukované osteoporózy. Nejrozšířenějším přípravkem z této skupiny je bisfosfonát 2. generace alendronát, široce se používá také zástupce 3. generace bisfosfonátů risedronát. Mezi bisfosfonáty 3. generace dále patří ibandronát a nejnovější zoledronát. Dostupnost léčby i pro pacienty s kontraindikací perorálního podávání bisfosfonátů výrazně zvýšila možnost jejich parenterální aplikace.

Denosumab

U nemocných s pokročilejší osteoporózou a s přítomností rizikových faktorů by měla být zvažována účinnější terapie, jakou představuje denosumab. Tento lék 2. volby je vhodný k léčbě osteoporózy u postmenopauzálních žen a u mužů se zvýšeným rizikem zlomenin a také k léčbě úbytku kostní hmoty v důsledku hormonální ablace u mužů s nádory prostaty. Jeho účinek je reverzibilní. Aplikuje se subkutánně v intervalu 6 měsíců, což zlepšuje compliance pacientů s léčbou.

Látky zvyšující novotvorbu kosti

Prvním anabolickým preparátem v léčbě osteoporózy je derivát parathormonu (PTH) teriparatid. Představuje možnost pro postmenopauzální ženy s osteoporotickou frakturou v anamnéze, zvláště v nedávné době, respektive s vysokým rizikem fraktur/velmi nízkým BMD, dále pro pacienty s primární mužskou osteoporózou a v neposlední řadě i pro glukokortikoidy indukovanou osteoporózu. Léčba je v Česku soustředěna do specializovaných osteocenter, neboť je určená pouze pro nejkomplikovanější případy. Teriparatid se aplikuje 1× denně subkutánně pomocí pera. Kontraindikací je hyperkalcémie.

V listopadu 2023 by na český trh měl být uveden romosozumab – monoklonální protilátka, která váže a inhibuje sklerostin.

Sekvenční terapie

Při zvažování sekvenční léčby je třeba mít na paměti, že k největšímu nárůstu BMD a snížení dlouhodobého rizika zlomenin vede terapie anabolickým preparátem následovaná antiresorpčním lékem. Převedení terapie z bisfosfonátů nebo denosumabu na teriparatid může vést k poklesu BMD v oblasti kyčle v průběhu prvního roku anabolické terapie a celkový nárůst BMD je nižší. Proto pokud je to možné, měla by anabolická léčba předcházet té antiresorpční.

Potřeba dlouhodobé (doživotní) léčby

Aktuální otázkou je dlouhodobá léčba osteoporózy. Úbytek kostní hmoty ve smyslu osteopenie či osteoporózy může být diagnostikován již ve věku kolem 50 let a s ohledem na předpokládanou délku života je třeba stanovit i dlouhodobou strategii léčby. Neexistují jednoznačná doporučení pro terapii postmenopauzální osteoporózy, která může trvat 20, 30 i více let, tedy prakticky po zbytek života. Většina léčebných doporučení jednotlivých národních odborných společností přitom pro antiresorpční terapii osteoporózy používá časový výhled na 5–7 let.

Z tohoto pohledu jsou významné vzácné závažné nežádoucí účinky antiresorpční terapie, a to atypické zlomeniny femuru (AFF) a osteonekróza čelisti (ONJ) a prodloužená doba hojení zlomeniny. Diskutuje se i o jejich možném karcinogenním působení a negativním vlivu na hojení fraktur, data ze studií jsou však značně heterogenní.

Při léčbě osteoporózy je nutno zohlednit fakt, že na prevenci 100 zlomenin krčku femuru a intertrochanterických zlomenin dochází k nárůstu rizika AFF o 1. U nemocných se skutečně vysokým rizikem osteoporotické fraktury ovšem přínos podávání antiresorpční terapie významně převažuje riziko AFF a ONJ.

Závěr

Doporučení pro léčbu osteoporózy obvykle nabízejí spíš obecné postupy, nikoliv individualizované strategie dlouhodobé péče o tyto pacienty. K terapii osteoporózy je ovšem třeba přistupovat přísně individuálně. V algoritmu léčby dominují antiresorpční látky, první volbou jsou bisfosfonáty, i s možností parenterálního podávání. Další možností antiresorpční léčby je denosumab. Pro pacienty s nejvyšším rizikem fraktur léčené v Česku ve specializovaných osteocentrech je vyhrazena anabolická látka teriparatid.

(zza)

Zdroje:
1. Růžičková O. Moderní postupy v léčbě osteoporózy. Farmakoterapeutická revue 2021; 6 (4): 474–478. 
2. Růžičková O. Rizika dlouhodobé léčby bisfosfonáty. Česká revmatologie 2021; 29 (1): 41–48.