Doc. Jiří Kozák: Nová kategorie nociplastické bolesti výrazně mění pohled na chronickou bolest

Co se nyní odehrává ve vašem oboru?

Algeziologie je poměrně mladý obor a jeho náplň stále není známa všem specialistům. Jsme zaměřeni na chronickou bolest, zejména na diagnostiku a léčbu dlouhodobých a složitějších bolestivých stavů. Náplň oboru úzce souvisí s aktuálními změnami v chápání chronické bolesti. V oblasti patofyziologie stále více poukazuje na úlohu mozku a centrálních mechanismů. Na základě toho vznikla v roce 2020 nová definice bolesti, která nepohlíží na bolest jako na subjektivní prožitek, ale může jít i o pocit, který bolest „jen připomíná“. Bolest je tedy pojímána v širším kontextu. V souvislosti s tím se začaly užívat pojmy jako centrální senzitizace coby příčina chronické bolesti a odvíjejí se od tohoto i nové terapeutické postupy.

Vedle nociceptivní a neuropatické bolesti se poslední roky prosazuje nová kategorie nociplastické bolesti vycházející z plasticity mozku. Předpokládá se, že bolestivé vjemy zde vznikají na centrální úrovni, kde jsou různým způsobem modifikovány. Jde o typ bolesti, která je obtížně vysvětlitelná. Patří sem například fibromyalgie či únavový syndrom. Víme, že tento typ chronické bolesti dokáže ovlivnit další orgánové celky, jako je imunitní či endokrinní systém. Dá se říci, že mnoho dřívějších „diagnóz z rozpaků“, tedy bolestivých stavů, u nichž se nedařilo najít somatický podklad, lze dnes objektivizovat, ať již algeziologickými testy nebo zobrazením pomocí funkční magnetické rezonance.  

Je tedy zásadní k těmto pacientům přistupovat multioborově?

Ano, u těchto pacientů je třeba pátrat po příčině bolesti v daleko širším rozsahu. V Česku vzniklo již několik center bolesti, která jsou multidisciplinární. Ve FN Motol je součástí tohoto týmu algeziolog, neurolog, psychiatr, fyzioterapeut a psycholog, kteří se společně zamýšlejí nad etiologií bolesti a optimálním terapeutickým postupem u konkrétního pacienta.

Bohužel stále vídáme nemocné, jejichž chronická bolest je řešena lokálně v rámci některé specializace, ačkoliv je již dlouhodobě zakódována v CNS. Takový jedinec například podstupuje periferní obstřiky, ale nejsou brány v úvahu další souvislosti. Není výjimkou ani přetrvávání bolesti po výměně kyčelního kloubu, přičemž tato bolest opět vychází z centrální příčiny.

Jedním z častých typů bolesti je také migréna. Jsou nějaké novinky i v této oblasti?

Migréna je jiný, specifický druh bolesti a její etiologie je částečně objasněna. Známe její spouštěče i lokalizaci. Na vzniku migrény se sice rovněž mohou podílet psychologické mechanismy a může docházet k centrální senzitizaci, nicméně nejde o nociplastickou bolest.

K dispozici jsou dnes účinné léčebné i preventivní postupy. Terapie migrény se soustřeďuje především do center léčby bolestí hlavy, kde je nově k dispozici rovněž biologická léčba.

Jaké modality nyní využíváte v centrech pro léčbu bolesti?

Základem je farmakoterapie. Recentně byly publikovány nové metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti, kde jsou shrnuty nejdůležitější informace.

Často využíváme například adjuvantní léčbu od jiných specializací, zejména neurologie a psychiatrie – například antiepileptika či antidepresiva. Antiepileptika patří k šampionům, co se týká ovlivnění neuropatické bolesti.

Samozřejmě se neustále rozšiřuje nabídka opioidů a jejich nových forem. K dispozici je například sedmidenní náplasťová forma buprenorfinu. Poslední asi 3 roky lze v indikaci chronické bolesti předepisovat také metadon, který je dobře účinný u neuropatické bolesti. Jeho preskripce však patří do rukou odborníka, neboť nástup může být delší, jeho účinek je variabilní a pacient musí být pod dohledem lékaře. U opioidů je samozřejmě potřeba hlídat návykovost. Naštěstí jsme v jejich preskripci obezřetní, takže k nám nedorazila opioidová krize, s jakou se potýkají například v USA, kde je až polovina úmrtí na návykové látky způsobena opioidy předepsanými lékařem.

Poněkud kontroverzní je stále využívání léčebného konopí a je s ním bezesporu třeba zacházet uvážlivě. Indikované je v případech neztišitelné bolesti, vybraných neurologických diagnóz nebo u onkologických pacientů. Nemělo by se podávat tam, kde je pochybnost o jeho indikaci. S příchodem léčebného konopí na český trh k nám bohužel začali proudit jedinci, kteří jej užívali jako návykovou látku a chtěli ho tak mít zadarmo.

Vedle farmakoterapeutických přístupů se rozvíjejí i intervenční metody. Díky lepším možnostem navigace zejména mladší lékaři více využívají invazivní přístupy. Tyto výkony dnes probíhají pod sonografickým zobrazením, takže jsou pro pacienta bezpečnější. Na vzestupu jsou i neuromodulační metody, jež přes míšní kanál ovlivňují aferentní nervové dráhy, případně se jimi působí přímo na periferní nerv, například u špatně ovlivnitelné neuropatické bolesti.

Co by ještě měli vědět o aktuálních možnostech algeziologie ostatní lékaři?

Je potřeba, aby kolegové z ostatních oborů znali náplň naší práce. Například aby věděli, že v centrech bolesti se zabýváme diagnostikou chronických bolestivých stavů, aplikací moderních terapeutických metod a poskytujeme individualizovaná doporučení pro léčbu pacientů s hůře ovlivnitelnou bolestí. Snad se postupně podaří dostat algeziologii do širšího povědomí a praxe. Mimochodem, autoři jedné francouzské práce vysledovali, že po začlenění centra bolesti do provozu univerzitní nemocnice trvá 10 let, než začnou ostatní odborníci služby tohoto pracoviště naplno využívat.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz