Sekvenční, nebo kombinovaná léčba osteoporózy?

Sekvenční léčba – přibývající poznatky

Možnosti sekvenční léčby jsou následující:

1. antiresorpční a následně anabolické léčivo
2. anabolické a následně antiresorpční léčivo
3. sekvence 2 antiresorpčních léčiv

Podle výsledků recentních studií se zdá, že při sekvenční léčbě, kdy je nejprve podáváno anabolické léčivo jako teriparatid nebo romosozumab a poté antiresorpční, lze dosáhnout většího nárůstu kostní minerální denzity (BMD) a lepšího a rychlejšího snížení rizika zlomenin než při opačném pořadí podávání těchto skupin léčiv. Zachování prevence zlomenin bylo také pozorováno při podávání abaloparatidu s následným přechodem na léčbu bisfosfonáty, jako je alendronát. Sekvenci anabolické – antiresorpční léčivo je vhodné zvážit zejména u pacientů s vysokým rizikem iminentní fraktury, protože tato léčba vede k rychlému snížení rizika zlomenin. Protože je efekt anabolických léčiv reverzibilní, je po jejich vysazení nutné podávat antiresorpční léčivo. 

Při nasazení anabolické léčby po podávání silného antiresorpčního léčiva lze očekávat slabší iniciální odpověď BMD, která však určitě není spojena se zvýšením rizika zlomenin. Je třeba se vyhnout převedení léčby z denosumabu na teriparatid, protože tato sekvence je asociovaná se zrychlením kostního obratu a úbytkem kostní hmoty.

Načasování nasazení bisfosfonátů po vysazení denosumabu se podle posledních výsledků jeví jako vhodné s odstupem 6 měsíců.

Důležitá je také nákladová efektivita sekvenční léčby. Jako nákladově efektivní se ve studiích ukázala sekvence denosumab – kyselina zoledronová v porovnání s monoterapií zoledronátem u pacientů starších 70 let, sekvence abaloparatid – alendronát v porovnání s monoterapií alendronátem u žen starších 60 let s vysokým rizikem zlomenin a sekvence romosozumab – alendronát v porovnání s monoterapií alendronátem u postmenopauzálních žen s těžkou osteoporózou a vysokým rizikem zlomenin.

Kombinovaná léčba – zatím jediná kombinace

Zdá se, že kombinace bisfosfonátů s teriparatidem nepřináší větší nárůst BMD v porovnání s monoterapií. Ovšem současné podávání denosumabu s teriparatidem prokázalo významné zvýšení plošné BMD (aBMD) i volumetrické BMD (vBMD) a odhadované síly kosti. Jde o dosud nejslibnější kombinaci v léčbě osteoporózy, přičemž největší přínos kombinované léčby byl pozorován během prvních 12 měsíců podávání, kdy se BMD páteře zvýšila o 9 % při kombinované léčbě v porovnání s nárůstem o 6 % při monoterapii každým z léčiv a BMD proximálního femuru o 5 % v porovnání s nárůstem o < 1 % s teriparatidem, resp. o 2 % s denosumabem.

Závěr

Rozšíření nabídky antiosteoporotických léčiv s sebou přináší otázku sekvence a kombinace terapie, její účinnosti a bezpečnosti. Pokud jde o sekvenční léčbu, dle posledních důkazů je u pacientů s vysokým rizikem, u nichž je nutné rychle zvýšit BMD, vhodná sekvence anabolické – antiresorpční léčivo. Možná je i sekvence antiresorpční – anabolické léčivo nebo sekvence po sobě následujících antiresorpčních léčiv.

Pro kombinaci anabolických a antiresorpčních léčiv zatím nejsou dostatečné důkazy, které by naznačovaly její přínos. Pouze studie DATA a DATA-HD ukázala větší nárůst BMD při kombinaci teriparatidu s denosumabem, což naznačuje synergické účinky těchto léčiv.  

(zza)

Zdroj: Chandran M. The why and how of sequential and combination therapy in osteoporosis. A review of the current evidence. Arch Endocrinol Metab 2022 Nov 11; 66 (5): 724−738, doi: 10.20945/2359-3997000000564.