Bezpečnost dlouhodobé terapie osteoporózy – aktuální data

Terapeutický cíl a délka léčby

Cílem léčby je snížení rizika zlomenin. Výsledky terapie je třeba pravidelně přehodnocovat.

Historicky byly 1. volbou bisfosfonáty a další léčba byla zvažována po jejich mnohaletém podávání nebo selhání. Dnes lékaři volí léčivo nebo sekvenci léčiv spíše podle potřeby dosažení individuálního cíle.

Pro sledování její účinnosti je vhodné používat jako parametr kostní minerální denzitu (BMD), jejíž zvýšení úzce koreluje s poklesem rizika zlomenin, a hladiny kostních markerů. Pokud vysoké riziko zlomenin přetrvává, neměla by se léčba přerušovat ani po 3–5 letech. Neexistují ovšem důkazy o tom, jak dlouho by měla trvat.

Hodnocení bezpečnosti jednotlivých přípravků

Bisfosfonáty

Bisfosfonáty mají robustní bezpečnostní data za období 10 let podávání p.o. přípravků a 3 let u i.v. přípravků. Poté se riziko zlomenin obvykle přehodnocuje, a přetrvává-li, léčba bisfosfonáty pokračuje až po dobu 10, respektive 6 let. Prodloužení léčby významně snižuje riziko zlomenin obratlů, minimálně ale snižuje riziko zlomenin krčku femuru. Pokud je léčba bisfosfonáty vysazena, přehodnocuje se riziko zlomenin obvykle po 2–3 letech a zváží se znovuzahájení léčby.

Bisfosfonáty jsou kontraindikované u pacientů s odhadovanou glomerulární filtrací (eGFR) < 35 ml/min/1,73 m². Jsou spojené s rizikem vzácně se vyskytujících atypických zlomenin femuru a osteonekrózy čelisti. Perorální alendronát a risedronát mohou vyvolávat nežádoucí účinky v horní části zažívacího traktu. Zoledronát jako i.v. přípravek tyto nežádoucí efekty eliminuje, je však spojen s rizikem infuzní reakce podobné chřipce (flu-like), myalgie a artralgie a s malým rizikem uveitidy a fibrilace síní.

Denosumab

Denosumab je určen k podávání po dobu 5–7 let, data o bezpečnosti jsou dostupná již z 10letého podávání. Podává se v s.c. injekcích 1× za 6 měsíců. U všech léčených je důležitý dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. Léčba denosumabem je bezpečná, výjimečně se může objevit hypokalcémie, kožní infekce a vzácně osteonekróza čelisti či atypické zlomeminy femuru. Po jeho vysazení je za 6–12 měsíců nutné nasadit alternativní léčbu, obvykle bisfosfonáty. Efekt denosumabu je totiž na rozdíl od bisfosfonátů rychle reverzibilní. Tento rebound fenomén v podobě zvýšeného rizika atraumatických zlomenin obratlů je patrný již 7 měsíců po vysazení a může přetrvávat až 2 roky.

Estrogeny

Estrogeny se z indikace postmenopauzální osteoporózy v Česku nepoužívají, protože riziko kardiovaskulárních příhod při jejich podávání převyšuje přínos v léčbě osteoporózy.

Raloxifen

Raloxifen je určen pro dlouhodobé užívání. Doporučená dávka je 1 tableta 1× denně. Z nežádoucích účinků zvyšuje incidenci návalů horka a riziko hluboké žilní trombózy. Naopak je asociován s poklesem rizika karcinomu prsu. V Česku však není k dispozici.

Teriparatid

Teriparatid se podává 1× denně v s.c. injekci. Maximální celková délka léčby má být 24 měsíců a v průběhu života se nemá opakovat. Po této léčebné kúře má pacient dostávat antiresorpční léčbu (bisfosfonáty, denosumab, raloxifen), jinak dochází ke ztrátě anabolického účinku teriparatidu. Kontraindikace zahrnují věk < 25 let, známou nebo suspektní Pagetovu chorobu, předchozí radioterapii kosti, preexistující hyperkalcémii, malignity, onemocnění ledvin a primární hyperparatyreoidismus.

Romosozumab

Romosozumab se podává ve 2 s.c. injekcích 1× za měsíc po dobu 12 měsíců. I po jeho vysazení je třeba nasadit antiresorpční terapii, aby byl zachován anabolický efekt. V jedné studii mírně zvýšil incidenci kardiovaskulárních příhod, proto není relativně doporučen u pacientů s vysokým rizikem infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody. Další častou nežádoucí příhodou bývá reakce v místě podání injekce.

Adherence k antiosteoporotické léčbě

Adherence k terapii osteoporózy je velmi nízká. Po preskripci p.o. bisfosfonátů si 20–30 % pacientů vůbec lék nevyzvedne a po 1 roce užívá předepsanou léčbu dle jednotlivých studií pouze 16–60 % léčených.

Závěr

Prevence osteoporotických zlomenin vyžaduje kombinaci úpravy životního stylu a farmakoterapie. Nelze opomíjet pravidelný pohyb a prevenci pádů. Terapie má být individualizovaná a zohledňovat způsob podávání a profil nežádoucích účinků. Důležité je sledování pacientů z hlediska perzistence na léčbě, její účinnosti a snášenlivosti.

(zza)

Zdroje:
1. Zhu J., March L. Treating osteoporosis: risks and management. Aust Prescr 2022 Oct; 45 (5): 150–157, doi: 10.18773/austprescr.2022.054. 
2. Brown J. P. Long-term treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrinol Metab (Seoul) 2021; 36 (3): 544–552, doi: 10.3803/EnM.2021.301.  
3. Reynolds K., Muntner P., Cheetham T. C. et al. Primary non-adherence to bisphosphonates in an integrated healthcare setting. Osteoporos Int 2013; 24 (9): 2509–2517, doi: 10.1007/s00198-013-2326-5.
4. Rabenda V., Hiligsmann M., Reginster J. Y. Poor adherence to oral bisphosphonate treatment and its consequences: a review of the evidence. Expert Opin Pharmacother 2009; 10 (14): 2303–2315, doi: 10.1517/14656560903140533.