Efekty kombinované terapie botulotoxinem a funkční elektrostimulace na spastickou chůzi pacientů po cévní mozkové příhodě

Cílem studie bylo objektivizovat výsledky komplexní terapii pomocí botulotoxinu A, rehabilitace a funkční elektrostimulace svalů bérce u pacientů po cévní mozkové příhodě se syndromem spastické nohy. Randomizovaná prospektivní studie 12 případů (s funkční elektrostimulací) a 12 kontrol (bez funkční elektrostimulace) po šestitýdenní komplexní terapii prokázala statisticky významnou změnu v rychlosti chůze v experimentální skupině, kdy pomocí testu 10metrové chůze došlo k signifikantně významnější změně z vstupní průměrné hodnoty 0,28 m/s na výstupní 0,71 m/s oproti změně v kontrolní skupině z 0,21 m/s na 0,34 m/s. Statistické rozdíly mezi skupinami ve změně spasticity bércových svalů hodnocených podle modifikované Ashworthovy škály nepozorujeme.

Klíčová slova:

funkční elektrostimulace, iktus, spasticita, chůze

ÚVOD

Dysfunkční chůze u pacientů se spastickou parézou dolní končetiny po cévní mozkové příhodě (CMP) narušuje kvalitu života a pohybovou aktivitu. Jedním z typických projevů spastické parézy dolní končetiny (DK) je syndrom spastické nohy. Klinicky se projevuje dystonickým postavení nohy (akra) v inverzním a flekčněplantárním (ekvinovarózním) postavení. Toto držení nohy je způsobeno patologickou hyperaktivitou lýtkových svalů a parézou anteriorních a laterálních svalů bérce (6). Při volním pohybu nohy nacházíme nedostatečnou nebo chybějící dorzální flexi a everzi nohy, případně i patologické ko-kontrakce. Tyto spastické ko-kontrakce vedou k dysfunkčnímu (opačnému) pohybu než by pacient chtěl volně provést. V případě spastické nohy tak místo zamýšlené dorzální flexe a everze můžeme pozorovat plantárněflekční a inverzní pohyb akra DK. Toto vše způsobuje další oslabení již původně slabých (paretických) agonistů. V konečném důsledku pozorujeme typickou spasticky paretickou (hemiparetickou) chůzi pacientů po CMP, tzv. cirkumdukci. Při cirkumdukci je během celé švihové fázi kroku noha v plantární flexi a inverzi způsobující „prodloužení“ celé paretické DK, což vede ke kompenzačnímu pohybu celé DK do laterálního směru („nahazování DK“), nebo neadekvátní větší flexi v kyčelním a kolenním kloubu (tzv. „stepáži“). Během stojné fáze kroku se spasticky paretická noha projevuje poruchou iniciálního kontaktu nohy s podložkou, nestabilitou během opory a dysfunkčním odrazem. Chůze pacientů se spastickou parézou nohy po CMP je ve výsledku nápadná svou asymetrií, zpomalením, snížením kadence a zkrácením délky kroku, nestabilitou a nekoordinovaným pohybem (3).

Ke zlepšení a obnově funkce u pacientů s paretickým syndromem je doporučována funkční elektrická stimulace (FES) (10, 11). FES v současné době používá stimulaci příslušných nervů pomocí elektrických impulzů k vyvolání kontrakce svalů inervovaných danými nervy. Při FES se většinou provádí transkutální elektroneurostimulace (TENS) nízkofrekvenčními velmi krátkými impulzy.  Tato stimulace probíhá cíleně a je optimálně načasovaná k podpoře funkčního pohybu při aktivitách jako je úchop, chůze a podobně. Jednou z variant FES je stimulace peroneálního nervu vyvolávající dorzální flexi a everzi nohy pomocí kontrakce svalů anterolaterální skupiny bérce při chůzi ve švihové fázi kroku (1).

K léčbě spastických svalů se doporučuje kombinovaná rehabilitační (relaxačně-strečinková) terapie a terapie botulotoxinem-A (BTX), který je cíleně aplikován do spastických svalů pod elektromyografickou (EMG) nebo ultrazvukovou (UZ) kontrolou (2, 3).

CÍL STUDIE

Naše studie byla zaměřena na objektivizování účinnosti komplexní terapie pomocí BTX, rehabilitace a FES svalů bérce u spastických paretických pacientů po CMP se syndromem spastické nohy.

METODIKA

Randomizovaná prospektivní studie porovnávala skupiny případů (s FES) a kontrol (bez FES) pacientů se spastickou parézou nohy DK. V experimentální (12 probandů) i kontrolní (12 probandů) skupině probíhala komplexní šest týdnů trvající rehabilitace (včetně předcházející aplikace botulotoxinu A do spastických svalů bérce DK, frakciovaně 500 jednotek Dysportu do musculus (m.) soleus, m. gastrocnemius medialis, m. gastrocnemius lateralis a m. tibialis posterior). V experimentální skupině byla prováděna adjuvantně FES dorzálních flexorů hlezenního kloubu spastické DK, a to průměrně dvě hodiny denně, chůze se stimulátorem Walkaide, pět dní v týdnu. Zhodnocení funkce probíhalo na začátku a konci terapie. Rychlost chůze byla hodnocena testem 10metrové chůze (10MWT). Spasticita paretické DK byla hodnocena pomocí hodnot modifikované Ashworthovy škály (MAS). Rozdíly v naměřených hodnotách po terapii mezi experimentální a kontrolní skupinou byly statisticky zhodnoceny pomocí Wilcoxonova párového testu na hladině významnosti p<0,05.

VÝSLEDKY

Po šestitýdenní komplexní terapii nacházíme statisticky významnou změnu v rychlosti chůze v experimentální skupině (10MWT změna ze vstupní průměrné hodnoty 0,28 m/s na výstupní 0,71 m/s) proti kontrolní skupině (z vstupní průměrné hodnoty 0,21 m/s na výstupní průměrnou hodnotu 0,34 m/s). Během terapie došlo k signifikantním výsledkům ve změně spasticity (MAS) v jednotlivých skupinách (experimentální i kontrolní) (tab. 1), avšak rozdíly mezi skupinami jsou statisticky nevýznamné (tab. 2).

DISKUSE

FES je v současné době doporučována v terapii a rehabilitaci funkce končetin při tzv. centrálních parézách, resp. spastických parézách (1, 10, 11). FES patří do spektra fyzikální terapie, která využívá nízkoenergetické elektrické impulzy k stimulaci periferních nervů. Touto stimulací dochází k aktivaci cílených pohybů u pacientů s parézou, která vznikla po poškození centrálního nervového systému (CNS). FES vyvolává pomocí elektrostimulace axonů koordinované svalové kontrakce v ochrnutých končetinách (ortodromní stimulace). Současně se elektrické stimuly (akční potenciály) při FES šíří do CNS (antidromní stimulace), čehož se využívá při neurorehabilitaci k obnově (reedukaci) poškozených pohybových programů (9). Tímto se spolupodílí FES na rehabilitaci poškozených funkcí jako je uchopování, dosahování a chůze (11). FES dolní končetiny ovlivňují porušenou koordinaci vznikající při postižení centrálního nervového systému. Zejména při problémech s padající špičkou („drop foot syndrom“). FES napomáhá při aktivaci a reedukaci funkce svalů bérce přitahující špičku v průběhu krokového cyklu, spolupůsobí při zlepšování rozsahu pohybu, brání svalové atrofii a zlepšuje lokální krevní cirkulaci. V České republice se v současné době využívají k FES chůze stimulátory Walkaide a NESS L300 Plus (4, 12).

V naší studii byl používán funkční stimulátor chůze Walkaide, průměrně dvě hodiny denně, pět dní v týdnu, po dobu šesti týdnů, kdy ho pacienti měli zapůjčený nebo zakoupený do domácího užívání. Po šesti týdnech jsme pozorovali zlepšení rychlosti chůze u pacientů používající FES pomocí stimulátoru Walkaide. Obdobné zlepšení parametrů chůze (rychlost, stabilita, symetričnost, energetická náročnost) popisují i další autoři ve svých studiích. Tohoto zlepšení je dosahováno po dlouhodobé rehabilitaci chůze, včetně FES trvající tři až šest měsíců (1, 7-12). V naší studii kombinované terapie vidíme pozitivní efekt již po šesti týdnech. Jeníček a spol. ve své studii s 14 probandy pozorovali pozitivní změny v rychlosti a výkonnosti chůze již po čtyřech týdnech každodenní ambulantní pravidelné FES (5). 

ZÁVĚR

Komplexní cílená rehabilitace s aplikací BTX a přidanou FES je účinnějším terapeutickým postupem zlepšující chůzi spastických pacientů po CMP. Při hodnocení chůze se ve skupině s FES zvětšila signifikantně rychlost chůze. FES paretických svalů bérce je indikovaným doplňkem komplexní rehabilitace chůze po CMP. V naší studii jsme nepozorovali vliv FES na změnu svalového tonusu, resp. spasticity. 

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Konečný, Ph.D., MBA

Kyselovská 204/56

783 01  Olomouc

e-mail: Dr.Petr.Konecny@gmail.com