Prekancerózy pochvy

Pro prekancerózy pochvy je užíván společný termín VAIN – vaginální intraepiteliální neoplazie. Vyskytuje se nejčastěji v asociaci s cervikální intraepiteliální neoplazií a v poševním pahýlu po hysterektomii. Článek uvádí přehled výskytu a epidemiologie VAIN a její diagnostiky a zvláště se zabývá poševní adenózou. Na závěr uvádí chirurgické i konzervativní léčebné možnosti VAIN.

Klíčová slova:


vaginální intraepiteliální neoplazie – VAIN – poševní adenóza

Úvod

Karcinom pochvy patří mezi málo časté gynekologické nádory – tvoří l–2 % všech gynekologických zhoubných nádorů. Jeho incidence v České republice v roce 2000 byla 0,9/100 000 žen za 1 rok, což představovalo 47 nových případů. Mortalita 0,5/100 000 žen za 1 rok odpovídala 25 zemřelým. 85-90 % případů tvoří spinocelulární karcinom včetně své příznivější verukózní varianty. Vzácné jsou jasnobuněčný (clear cell) adenokarcinom s věkovým maximem mezi 17-19 lety a nádory neepitelové – leiomyosarkom, embryonální rabdomyosarkom (sarcoma botryoides) děvčátek do 6 let věku, maligní melanom a nádor ze žloutkového váčku. Relativně časté jsou metastatické nádory pochvy – z primárního karcinomu děložního hrdla, endometria, vulvy, uretry, ovarií, ledvin i kolorektálního karcinomu.

Rizikovým faktorem karcinomu pochvy je především infekce rizikovými typy lidských papilomavirů (HR-HPV). Role dalších STD (sexually transmitted diseases) infekcí - Chlamydie, herpes virus 2 aj - není přesvědčivě prokázána. Obecně známými riziky jsou imunodeficience nebo imunosuprese a, obdobně jako pro cervikální karcinom, kouření. Ve smyslu obecně iritační teorie kancerogeneze představuje určité riziko chronická iritace, např. pesarem nebo při descenzu poševních stěn. Do vztahu k radioterapii lze uvést poševní karcinom po 7-10 a více letech od předchozí radioterapie např. pro karcinom děložního hrdla – tzv. indukovaný karcinom. Zvýšené riziko představuje výskyt jakéhokoli jiného karcinomu dolního genitálního traktu – to vyjadřuje termín low genital tract neoplasia syndrom (LGTNS). Pro vzácný jasnobuněčný karcinom je pak rizikem, resp. prekancerózou výskyt poševní adenózy.

Výskyt a epidemiologie prekanceróz pochvy

Pro přednádorové změny pochvy je užíván termín VAIN – vaginální intraepiteliální neoplazie. Obdobně jako u cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN) odpovídají stupně VAIN I, II a III lehkým, středním a těžkým dysplastickým změnám epitelu, včetně kategorie carcinoma in situ vaginae zahrnuté do VAIN III. Důležitým faktem je, že se VAIN velmi často vyskytuje v asociaci s CIN. Lokalizace vzdáleně od děložního hrdla je vzácnější. Druhým častým výskytem je pak lokalizace v poševním pahýlu po předchozí hysterektomii.

Diakomanolis et al uvádějí výskyt VAIN v horní třetině pochvy v 80 % případů VAIN [2]. V souboru publikovaném v Dodge et al byl průměrný věk nemocných 35 let, 41 % bylo kuřaček a v 61 % byl výskyt VAIN multifokální. Progresivní potenciál vývoje v karcinom uvádí ve 2 % případů [3]. Jiní autoři uvádějí průměrný věk VAIN vyšší (kolem 50 let) a interval do výskytu karcinomu pochvy 10-18 let. Roma et al uvádí ve svém souboru 55 % nemocných po předchozí hysterektomii a 16 % po radioterapii. V 75 % byly zastoupeny VAIN II a III, a u těchto kategorií zaznamenal progresi do karcinomu v 8 % [6]. HR-HPV pozitivitu uvádí Logani et al v 84 % případů VAIN I [4].

Diagnostika

Léze poševní sliznice je třeba podrobit cytologické, kolposkopické a konečně bioptické verifikaci.

Cytologické rysy VAIN jsou obdobné dlaždicové CIN a je pro ně třeba užívat termíny, zavedené inovovanou Bethesda klasifikací z roku 2001. Senzitivitu cytologie pro VAIN uvádí Davila v 83 % [1].

Kolposkopicky lze vaginální extenzi nalézt v 1,5 % cervikálních intraepiteliálních neoplazií. Důležité je při vyšetření rotovat spekulem k prohlídce poševních kleneb a stěn po celém jejich obvodu a neopomíjet Schillerovu zkoušku. Většinou má VAIN charakter bílého, ostře ohraničeného epitelu po kyselině octové, relativně časté je puntíčkování, naopak obraz mozaiky je na vaginální sliznici vzácný. Cévní atypie budí již podezření na invazivní proces. U nemocných po hysterektomii je třeba vizualizovat recesy (choboty) v pólech poševní jizvy a rozevřít je např. endocervikálním spekulem (užívaným jinak k rozevření endocervixu v kolposkopii cervikálních lézí). Budoucí vizualizaci usnadňuje extramukózní sutura poševního pahýlu při hysterektomii. Rozhodující pro diagnózu je histologická verifikace léze. Lze ji provést punch-bioptickými kleštěmi, nebo probatorní excizí. Vzhledem k častému postižení celého dolního genitálního traktu je nutné neopominout cytologické a kolposkopické vyšetření děložního hrdla a vyšetření vulvy.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika VAIN a vaginálních lézí je velmi široká. Obdobně jako na děložním hrdle lze i na pochvě nalézt kongenitální transformační zónu se stejným kolposkopickým obrazem jako na cervixu. Velmi časté jsou HPV-projevy na poševní sliznici: všechny typy kondylomat (špičaté, papilární, ploché, plaky), difuzní mikropapilární forma HPV-infekce, nebo jen jodnegativní okrsky poševní sliznice. Časté jsou atrofické léze v pochvě postmenopauzálních žen – v odlišení může pomoci estriolový test. V úvahu připadají dále traumatické léze (hematomy, lacerace) – mohou být způsobeny poševním pesarem, cizím tělesem, koitálním traumatem i pádem z kola. U dětí je třeba pomýšlet na možnost sexuálního zneužívání. V pochvě nacházíme granulační tkáň (po operacích či traumatech), stenózy a jizevnaté změny (po operacích, klešťových porodech, radioterapii nebo na podkladě atrofických změn). V dolní třetině pochvy se lze setkat s pigmentovými lézemi, a v tom případě je nezbytné vyloučit maligní melanoblastom. Z cyst jsou zastoupeny cysty embryonální (z ductus Wolfi i ductus Mülleri), inkluzní a endometrioidní (nejčastěji v zadní poševní klenbě a v rektovaginálním septu). Z benigních tumorů jsou nejčastějšími papilom, fibropapilom a leiomyom.

Adenosis vaginae

Adenóza poševní znamená výskyt žlázového cylindrického epitelu v pochvě. Nejčastěji je tomu tak v poševních klenbách. Tento epitel může být bez fyziologické metaplazie, nebo v něm metaplazie může probíhat. Výskyt adenózy je dáván do vztahu k intrauterinní expozici plodu ženského pohlaví syntetickým estrogenům ze skupiny stilbenů, zejména diethylstilbestrolu (DES), podávaným matce během gravidity. Proto se používá označení adenózy s DES-syndromem, nebo bez něj. Přechod cylindrického epitelu děložního čípku na poševní klenby je pak označován jako DES-like-obraz. Minucci et al nalezli tento přechod v 7,9 % případů vaginálních lézí [5]. Pro vaginální adenózu je charakteristická častá asociace s určitými cervikovaginálními abnormitami. Sem patří cirkulární sulcus ektocervixu, protuberance předního pysku, periorální recesy, pseudopolypy a ektopie celého ektocervixu.

Vývoj VAIN je popisován v cca 10 % případů, vývoj clear cell adenokarcinomu děvčat v méně než 1 ‰ případů. Vzhledem k maximu expozice DES v 50. letech minulého století byl maximální výskyt adenokarcinomu v 70. letech a dnes je již výskyt a malignizace DES-syndromu do adenokarcinomu ještě vzácnější.

Terapie VAIN

Nejlepší léčebné výsledky lze dosáhnout chirurgickou léčbou a laser vaporizací. Excizi poševní sliznice lze provést klasicky skalpelem i radiofrekvenčními kličkami (loop, loop electrosurgical excision procedure - LEEP). Výjimečně je indikovaná parciální proximální kolpektomie. Problematické jsou excize při multifokálním výskytu lézí. Pak je nejvhodnější vaporizace (histologicky verifikovaných!) ložisek CO₂-laserem. Absence žlázových krypt v poševní sliznici umožňuje aplikovat hloubku laserové destrukce jen do 2-3 mm (na rozdíl od afekcí na vulvě ). Zcela mimořádně při rozsáhlých projevech VAIN III, při nichž nelze v celém rozsahu vyloučit eventuální iniciální invazi, lze indikovat intravaginální brachyradioterapii.

Z konzervativních metod je využívána lokální aplikace 5% 5-fluorouracilu v krému. Po testaci tolerance první aplikace je pak po 2 dnech podáván 1krát denně po 1-2 týdny, nebo intermitentním režimem 1krát týdně po dobu 10 týdnů. V likvidaci HPV-projevů ustoupila do pozadí aplikace toxického a iritujícího podofylotoxinu i kyseliny bi- či trichloroctové (jedinou její výhodou zůstává možnost aplikace v graviditě). Asi 70% clearance lze dosáhnout aplikací imiquimodu – imunomodulační látky, stimulující některé cytokiny a NK-buňky. Zcela vzácně připadá v úvahu intralezionální, či celková aplikace interferonu alfa. Perspektivou je vývoj profylaktických a terapeutických HPV-vakcín.

V léčbě VAIN jsou nejčastěji detekovány recidivy po lokální léčbě 5-fluorouracilem, méně často po laserových výkonech a nejméně po chirurgické intervenci včetně parciální horní kolpektomie [3]. I po laserových výkonech je však procento rekurencí relativně vysoké – 21 % [2]. Rome et al uvádí 69% úspěšnost léčby VAIN excizí a laserem a 46% úspěšnost léčby 5-fluorouracilem [6]. Follow-up nemocných je indikován po všech způsobech ošetření VAIN k vyloučení její perzistence, rekurence nebo progrese do invazivního karcinomu [7]. Americká společnost porodníků a gynekologů (ACOG) v roce 2003 doporučila u žen po hysterektomii s anamnézou abnormální cervikální cytologie kontrolovat cytologicky poševní pahýl po 1 roce do 3 negativních stěrů.

Závěr

V patogenezi vaginálních neoplazií hraje roli HR-HPV-infekce, kouření, chronická iritace, imunodeficience, anamnéza radioterapie pánve a snad i další sexuálně přenosné nemoci. Nejčastější je výskyt v proximální části pochvy, v asociaci s CIN nebo v pahýlu po hysterektomii. Léze mají často multifokální charakter. Zvláštní problematiku představuje poševní adenóza a DES-syndrom. Vzhledem k široké diferenciální diagnostice vaginálních lézí je rozhodující metodou histologická verifikace biopsií. V léčbě se více než některé lokální chemické metody (5-fluorouracil) uplatňuje CO₂-laser a chirurgická excize. Nezbytný je follow-up nemocných po léčbě. Perspektivou jsou profylaktické a terapeutické HPV-vakcíny. Ambulantní gynekologové by měli využívat spolupráci s akreditovanými Centry onkologické prevence a adekvátně vybavenými pracovišti.