#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Spektrum poranění bránice ošetřené v traumatologickém centru


Authors: F. Vyhnánek;  D. Jirava;  P. Skála;  V. Ducháč;  O. Vojtíšek
Authors‘ workplace: Traumatologické centrum, Chirurgická klinika FNKV a 3. LF UK, Praha
Published in: Rozhl. Chir., 2011, roč. 90, č. 7, s. 377-381.
Category: Monothematic special - Original

Overview

Úvod:
Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího poranění. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní nebo symptomatologií poranění dalších systémů u polytraumatu. Zlepšení předoperační diagnostiky bylo dosaženo u tupého poranění provedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT). V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s tupým a penetrujícím poraněním bránice.

Nemocní, metoda a výsledky: V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FNKV v Praze 44 zraněných s poraněním bránice. Tupých poranění bylo 17 a penetrujících 27. Mužů bylo 39 a 5 žen ve věku od 17 do 76 let. Vlevo byla poraněna bránice u 32 zraněných a vpravo u 13. Z penetrujících poranění bylo častěji poranění bodné u 21 pacientů. Sdružené poranění se vyskytovalo u 40 nemocných. Z jednotlivých orgánů bylo nejčastějším sdruženým poraněním zranění jater a sleziny. U 21 zraněných byla provedena současně torakotomie a laparotomie pro sdružená poranění obou dutin. Poranění levé poloviny bránice se sdruženým poraněním břišních orgánů bylo ošetřeno laparotomickým přístupem. Torakoskopie nebo laparoskopie byla použita u 3 zraněných s penetrujícím poraněním.

Závěr:
Příčinou poranění bránice je častěji penetrující poranění. Převažuje poranění levé poloviny bránice. Přínosem pro diagnostiku tupého poranění bránice je provedení MDCT. Operační přístup se řídil lokalizací poranění a výskytem sdružených poranění. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.

Klíčová slova:
tupé a penetrující poranění bránice – diagnostika – léčení

Článek je věnován k životnímu jubileu prof. MUDr. Miloše Hájka, DrSc.

ÚVOD

Poranění bránice může být následkem tupého a penetrujícího poranění [1, 2, 3]. Incidence u poranění břicha je v rozmezí 0,8–8 %. Postižena je častěji levá polovina v rozmezí 3–5 : 1. Symptomatologie poranění je většinou překryta příznaky sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní [4, 5, 6]. Poranění bránice bez herniace je obtížně diagnostikovatelné pro chybění klinických známek, ale někdy i pro chybnou interpretaci, nebo nízkou senzitivitu a specificitu zobrazovacího vyšetření, především RTG hrudníku [1, 4, 7]. Zlepšení předoperační diagnostiky u tupého poranění bylo dosaženo provedením multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT), kde je udávána senzitivita u penetrujících poranění až 82 % a specificita 99,7 % [1,4]. Z intervenčních diagnostických metod je u zraněného s hemodynamickou stabilizací indikován miniinvazivní přístup (laparoskopie nebo videotorakoskopie). Poúrazová morbidita souvisí především s komplikacemi sdružených poranění [8, 9].

V retrospektivní studii byla provedena analýza skupiny zraněných s penetrujícím a tupým poraněním bránice.

NEMOCNÍ, METODA A VÝSLEDKY

V období od roku 1996 do roku 2009 bylo operováno v Traumatologickém centru FNKV v Praze 44 zraněných s poraněním bránice. Z celkového počtu bylo 27 penetrujících poranění a 17 ruptur bránice po tupém násilí. Mužů bylo 39, žen 5 ve věku od 17–76 let (Tab. 1). Penetrující násilí bylo příčinou poranění u 61 % zraněných (Graf 1). Poranění bránice bylo častěji vlevo 32 vs. 13 (u jednoho zraněného oboustranné). U tupého násilí bylo poranění bránice součástí sdruženého torakoabdominálního traumatu nebo polytraumatu. Z penetrujících traumat bylo častěji poranění bodné a řezné u 21 zraněných (Tab. 2). Sdružené poranění nitrobřišních a nitrohrudních orgánů se vyskytovalo u 40 zraněných. Sdružené poranění orgánů obou dutin se častěji vyskytovalo u traumatu obou polovin bránice (Graf 2). Z jednotlivých orgánů břišní dutiny bylo nejčastějším sdruženým poraněním zranění jater a sleziny a v oblasti retroperitonea ledviny (Tab. 3). Sdružené poranění jednoho nebo dvou orgánů bylo nejčastější (Graf 3). Z ostatních systémů byly u tupého poranění bránice diagnostikovány zlomenina páteře, obratlů, zlomeniny dlouhých kostí a kraniocerebrální poranění (Tab. 4). Přístup při ošetření poranění bránice (Schéma 1–3) se řídí v časné fázi stavem hemodynamiky, kdy u nestabilního zraněného byla indikována torakotomie nebo laparotomie pro pokračující nitrodutinové krvácení. Až při operační revizi bylo prokázáno penetrující poranění bránice (u 25 zraněných) a ruptura bránice u tupého mechanismu (u 5 zraněných). U 2 zraněných s bodným poraněním byla diagnostika poranění stanovena na základě videotorakoskopie (VTS). U 12 zraněných s tupým mechanismem úrazu byla diagnostikována ruptura bránice pomocí CT (Obr 1, 2), z nich byla ruptura u 4 pacientů diagnostikována až při kontrolním vyšetření s časovým odstupem. U tupého traumatu levé poloviny bránice byla nejčastěji provedena laparotomie, u poranění pravé poloviny torakotomie (Obr. 3) a u penetrujících poranění torakotomie se současnou laparotomií (Tab. 5). Miniinvazivní přístupy (VTS a laparoskopie) byly indikovány u penetrujících poranění zraněných se stabilní hemodynamikou.

Table 1. Poranění bránice (TC FNKV, 1996–2009) Tab. 1. Diaphragmatic injury (TC FNKV, 1996–2009)
Poranění bránice (TC FNKV, 1996–2009)
Tab. 1. Diaphragmatic injury (TC FNKV, 1996–2009)

Graph 1. Výskyt tupého a penetrujícího poranění bránice (n = 44) Graph 1. Incidence of blunt and penetrating diaphragmatic injuries (n = 44)
Výskyt tupého a penetrujícího poranění bránice (n = 44)
Graph 1. Incidence of blunt and penetrating diaphragmatic injuries (n = 44)

Table 2. Typ poranění bránice Tab. 2. Diaphragmatic injury type
Typ poranění bránice
Tab. 2. Diaphragmatic injury type

Graph 2. Lokalizace poranění bránice s incidencí sdružených poranění hrudníku a břicha (n = 44) Graph 2. Location of diaphragmatic injuries with incidence rates of associated thoracic and abdominal injuries (n = 44)
Lokalizace poranění bránice s incidencí sdružených poranění hrudníku a břicha (n = 44)
Graph 2. Location of diaphragmatic injuries with incidence rates of associated thoracic and abdominal injuries (n = 44)

Table 3. Sdružené poranění u tupého a penetrujícího zranění bránice Tab. 3. Associated injuries in blunt and penetrating diaphragmatic injury
Sdružené poranění u tupého a penetrujícího zranění bránice
Tab. 3. Associated injuries in blunt and penetrating diaphragmatic injury
L – poranění levé poloviny bránice, L-p – pentrující, L-t – tupé, P – poranění pravé poloviny bránicem P-p – penetrující, P-t – tupé, LP-t – tupé poranění levé i pravé poloviny bránice současně L – left-sided diaphragmatic injury, L-p – penetrating, L-t – blunt, P – right-sided diaphragmatic injury, P-p – penetrating, P-t – blunt, LP-t – blunt injury to both sides of the diaphragm (left-sided and right-sided injury at the same time)

Graph 3. Počet sdružených poranění orgánů u ruptury bránice Graph 3. The number of associated injuries in diaphragmatic ruptures <em>L + P – poranění levé a pravé poloviny bránice současně, P – poranění pravé poloviny bránice, L – poranění levé poloviny bránice L + P – simultaneous left-sided and right-sided diaphragmatic injury, P – right-sided diaphragmatic injury, L – left-sided diaphragmatic injury</em>
Počet sdružených poranění orgánů u ruptury bránice
Graph 3. The number of associated injuries in diaphragmatic ruptures

&lt;em&gt;L + P – poranění levé a pravé poloviny bránice současně, P – poranění pravé poloviny bránice, L – poranění levé poloviny bránice
L + P – simultaneous left-sided and right-sided diaphragmatic injury, P – right-sided diaphragmatic injury, L – left-sided diaphragmatic injury&lt;/em&gt;

Table 4. Poranění ostatních orgánů a systémů u tupého poranění bránice Tab. 4. Injury to other organs and systems in blunt diaphragmatic injuries
Poranění ostatních orgánů a systémů u tupého poranění bránice
Tab. 4. Injury to other organs and systems in blunt diaphragmatic injuries

Schéma 1. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV Scheme 1. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre
Schéma 1. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV
Scheme 1. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre

Schéma 2. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV Scheme 2. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre
Schéma 2. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV
Scheme 2. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre

Schéma 3. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV Scheme 3. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre
Schéma 3. Algoritmus v postupu u poranění bránice v TC FNKV
Scheme 3. Algorithm of diaphragmatic injuries in the FNKV Traumatology Centre

Obr. 1–2. CT obraz hrudníku s herniací orgánů dutiny břišní do levého hemitoraxu u ruptury levé poloviny bránice Fig. 1–2. Thoracic CT view depicting herniation of abdominal organs into the left hemithorax in a left-sided diaphragmatic rupture
Obr. 1–2. CT obraz hrudníku s herniací orgánů dutiny břišní do levého hemitoraxu u ruptury levé poloviny bránice
Fig. 1–2. Thoracic CT view depicting herniation of abdominal organs into the left hemithorax in a left-sided diaphragmatic rupture

Image 1. Peroperační snímek ruptury pravé poloviny bránice ošetřené suturou torakotomickou cestou Fig. 3. Intraoperative view of the right-sided diaphragmatic rupture, managed by thoracotomy
Peroperační snímek ruptury pravé poloviny bránice ošetřené suturou torakotomickou cestou
Fig. 3. Intraoperative view of the right-sided diaphragmatic rupture, managed by thoracotomy

Table 5. Operační přístup u poranění bránice Tab. 5. Surgical approach in diaphragmatic injuries
Operační přístup u poranění bránice
Tab. 5. Surgical approach in diaphragmatic injuries

DISKUSE

Přesto, že během posledních 20 let byla publikována řada sdělení o léčení poranění bránice, málo se aktuálně změnilo v zlepšení především diagnostického postupu [1, 5, 6, 7, 10]. Jedině schopnost udělat diagnózu pomocí MDCT, představuje zlepšení. Nicméně zůstává nadále pravdou, že nejlepším nástrojem k doporučení klinika směrem ke správné diagnóze je vysoký index podezření na poranění bránice u zraněného s tupým nebo penetrujícím poraněním [11].

Ačkoliv laparoskopický nebo torakoskopický postup u těchto zraněných s hemodynamickou stabilitou může s převládajícím zvýšením zkušeností znamenat přínos, je v současné době nadále otevřená revize a jednoduchá reperace poranění bránice s revizí pro sdružená poranění základní metodou volby léčebného postupu [1, 6]. Zranění s poraněním bránice jak tupým tak i penetrujícím jsou často závažně poraněni s výskytem sdružených zranění. Poranění nitrobřišní a nitrohrudních orgánů jsou nejčastější [1, 2, 6]. Následují poranění pánve a kraniocerebrální poranění v rámci polytraumatu. Slezina je nejčastěji poraněným orgánem mezi zraněnými s lokalizací traumatu vlevo, a játra při zranění pravé poloviny bránice.

Průměrný věk je uváděn v rozmezí od 32 do 65 let [1, 2, 3, 6]. Diagnostické možnosti k stanovení poranění bránice u tupého i penetrujícího zranění tedy představují kontroverzní část postupu. RTG je doporučeným iniciálním postupem, ale je schopné diagnostikovat poranění bránice předoperačně jen u 39 % nemocných [1]. Mimoto je jeho využití limitováno i klinickým stavem zraněného s hypovolemickým šokem. Použití CT znamená, že u více než 70 % zraněných s poraněním bránice byl prokázán abnormální nález na bránici [1, 2, 4]. Největší změnou v posledních letech v zobrazovacím vyšetření poranění bránice znamená zavedení MDCT respektive MDCT angiografie. U hemodynamicky stabilizovaného zraněného představuje MDCT angiografie rutinní vyšetření v traumatologickém centru. Jeho význam je ve dvou rovinách. Jde především o lepší zobrazení bránice a dále i o diagnostiku sdružených poranění s možností stanovení rozsahu poranění. V léčení poranění bránice je zásadním přístupem primární reperace defektu v bránici. Laparotomie zůstává „zlatým standardem“, zvláště u poranění levé poloviny bránice a to i pro možnost revize břišní dutiny [1, 3, 6, 7]. Incidence poranění bránice spojené s penetrujícím torakoabdominálním poraněním je vysoká [8]. Protože klinické příznaky a radiografické nálezy jsou nespecifické nebo zcela i chybí, je diagnostická laparoskopie a torakoskopie plně indikována k detekci poranění bránice především u zraněných, kde není další indikace k laparotomii [8, 9]. Diagnostická přesnost torakoskopie u penetrujících torakoabdominálních poranění je 100%. Pro tuto vysokou diagnostickou přesnost a minimální invazivitu a dále i pro možnost ošetření poranění bránice, je doporučeno provedení torakoskopie u všech zraněných klinicky stabilních s penetrujícím torakoabdominálním poraněním.

ZÁVĚR

Příčinou poranění bránice je častěji penetrující bodné poranění. Převažuje poranění levé poloviny u obou skupin zraněných. Přínosem pro diagnostiku tupého poranění bránice je provedení MDCT. Operační přístup se řídí lokalizací poranění a výskytem sdružených poranění orgánů dutiny břišní a hrudní. Při současném poranění obou dutin je indikována torakotomie i laparotomie. Miniinvazivní postup je přínosem v diagnostice penetrujícího poranění bránice u zraněných se stabilní hemodynamikou.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Traumatologické centrum FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz


Sources

1. Chughtai, T., Ali, S., Sharkey, P., Lins, M., Rizoli, S. Update on managing diaphragmatic rupture in blunt trauma: a review of 208 consecutive cases. Can. J. Surg., 2009; 52: 177–181.

2. Ozpolat, B., Kaya, O., Yazkan, R., Osmanoglu, G. Diaphragmatic injuries: a surgical challenge. Report of forty-one cases. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2009; 57: 358–362

3. Scharff, J. R., Naunheim, K. S. Traumatic diaphragmatic injuries. Thorac. Surg. Clin., 2007; 17: 81–85.

4. Desser, T. S., Edwards, B., Hunt, S., Rosenberg, J., Purtill, M. A., Jeffrey, R. B. The dangling diaphragm sign: sensitivity and comparison with existing CT signs of blunt traumatic diaphragmatic rupture. Emerg. Radiol., 2010; 17: 37–44.

5. Tan, K. K., Yan, Z.Y., Vijayan, A., Chiu, M. T. Management of diaphragmatic rupture from blunt trauma. Singapore Med. J., 2009; 50: 1150–1153.

6. Clarke, D. L., Greatorex, B., Oosthuizen, G. V., Muckart, D. J. The spectrum of diaphragmatic injury in a busy metropolitan surgical service. Injury, 2009; 40: 932–937.

7. Hanna, W. C., Ferri, L. E. Acute traumatic diaphragmatic injury. Thorac. Surg. Clin., 2009; 19: 485–489.

8. Powell, B. S., Magnotti, L. J., Schroeppel, T., et al. Diagnostic laparoscopy for evaluation of occult diaphragmatic injury following penetrating thoracoabdominal trauma. Injury, 2008; 39: 530–534.

9. Bagheri, R., Tavassoli, A., Sadrizadeh, A., Marshhadl, M. R., Shahri, F., Shojaeian, R. The role of thoracoscopy for diagnosis of hoden diaphragmatic injuries in penetrating thoracoabdominal trauma. Interact Cardiovasc. Thorac. Surg., 2009; 9: 195–197.

10. Šimánek, V., Třeška, V., Klečka, J., Špidlen, V.,Vodička, J. Pozdně diagnostikovaná ruptura bránice – kazuistika. Rozhl. Chir., 2009; 88: 262–263.

11. Hájek, M. Traumatologie hrudníku, Praha, Avicenum, 1980.

Labels
Surgery Orthopaedics Trauma surgery
Topics Journals
Login
Forgotten password

Enter the email address that you registered with. We will send you instructions on how to set a new password.

Login

Don‘t have an account?  Create new account

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#