Arthritis sternoclavicularis jako příčina mediastinitidy

Sternoklavikulární artritida je onemocnění kloubů a pohybového ústrojí, jehož léčení je v kompetenci revmatologů a ortopedů. Nesprávně nebo opožděně léčené onemocnění může vést až k rozvoji septické artritidy a systémových komplikací. Sdělení popisuje tři raritní kazuistiky mediastinitidy vzniklé na základě bakteriální infekce sternoklavikulárního kloubu. Autoři rozebírají taktiku a možnosti chirurgické léčby v komplikovaných případech, diskutují o úskalích včasné diagnostiky.

Klíčová slova:
artritida – sternoklavikulární kloub – mediastinitida – lobectomie

ÚVOD

Akutní bakteriální infekce mediastina může vyvolat život ohrožující onemocnění, které ve své fulminantní formě často nereaguje ani na nejlepší terapeutické úsilí. Nicméně, pokud je mediastinitida diagnostikována včasně, při dobře vedené antibiotické terapii v kombinaci s chirurgickým zákrokem můžeme příznivě ovlivnit prognózu pacienta. Příčinou vzniku infekce mezihrudí nebo mediastinální hlízy bývá nejčastěji sestupná infekce z orofaryngeální a odontogénní oblasti, perforace jícnu při endoskopickém vyšetření nebo cizími tělesy, spontánní ruptura jícnu (Boearhaaveův syndrom, tumor jícnu), pooperační mediastinitida (zejména po výkonech spojených se sternotomií) [1, 2], infekce po traumatech hrudníku [3], nebo šíření infekce do mezihrudí z okolních orgánů.

Akutní mediastinitida vyžaduje rychlé určení diagnózy a razantně vedenou léčbu [4].

Septická artritida sternoklaviculárního kloubu je stav, se kterým se lékař nesetkává v každodenní praxi a  tudíž diagnóza může být stanovena až ve stadiu, kdy nastanou přidružené komplikace. V roce 1988 Wohlgethan a kol. provedl komplexní přehled literatury a popsal 65 případů septické artritidy sterkoklavikulárního kloubu se systémovými komplikacemi [5]. Na našem pracovišti jsme řešili od roku 2000 tři případy mediastinitidy při pokročilém zánětu tohoto kloubu.

Onemocnění začíná nespecifickými příznaky, zpočátku je v popředí bolest při pohybu ramenem, subfebrilie. Až ve stadiu, kdy se zánět šíří mimo kloubní pouzdro, jsou přítomny i místní příznaky zánětu – zarudnutí, otok…

Anatomicky se kloub skládá z mediálního konce klíční kosti, kloubní plochy manubria sterna a chrupavčité části prvního žebra. Intraartikulárně je uložen kloubní disk. Diferenciálně-diagnosticky k zánětu sternoklaviculárního kloubu patří revmatoidní artritida, osteoartróza, Tietzův syndrom, revmatická horečka, dna a nádory. Mezi rizikové faktory pro vznik infekce tohoto kloubu patří diabetes mellitus, revmatoidní artritida, imunosuprese (onkologičtí pacienti, etylismus, pacienti na imunosupresivní léčbě), hemodialýza, přítomnost chronického infektu v jiné lokalizaci, trauma v oblasti kloubu a centrální žilní přístupy v podklíčkové oblasti [6]. Infekce může vzniknout přímo v kloubu, přechodem z okolí nebo může být zanesena hematogenní cestou. Nejčastějšími patogeny jsou Staphylococcus aureus, Escherichia colii, Pseudomonas auerginosa [7]. Méně časté jsou např. Streptococcus pneumomiae, Candida albicans [8].

KAZUISTIKA 1

Kazuistika popisuje 65letého polymorbidního pacienta – diabetika s pozdními komplikacemi, kardiaka, s chronickou osteomyelitidou talocrurálního kloubu a bérce s kožním defektem, dlouhodobě odmítajícího amputační řešení.

Pacient přivezen RZP pro akutní krvácení z horního GIT, gastroskopicky nález gastropatie typické pro dlouhodobý abúzus nesteroidních antirevmatik. Jako vedlejší nález zjištěn otok a zarudnutí v oblasti mediální části klíčku vpravo, šířící se na krk a hrudní stěnu. Anamnesticky pacient udává zhruba týden bolesti v této oblasti.

Doplněno CT kde nález abscesu v oblasti sternoklavikulárního kloubu s regresivními změnami kloubu a  množstvím vzduchových bublin, šířící se do oblasti velkého kývače i předního mediastina (Obr. 1.) Zahájena antibiotická terapie a po nezbytné přípravě provedena drenáž mediastina a hlubokých krčních prostorů a exstirpace disku sternoklavikulárního kloubu.

Kultivačně z hnisu vychází Staphylococcus aureus a Escherichia colli – nález obdobný, jako v oblasti chronické osteomyelitidy bérce. Po získání souhlasu pacienta provedena sanační amputace končetiny ve stehně. Nález i přes intenzivní terapii progreduje, lokálně dochází k sekvestraci sternoklavikulárního kloubu a pacient 40. den hospitalizace exituje. Stav uzavřen jako septická artritida sternoklavikulárního kloubu, vzniklá hematogenní cestou při chronickém infektu dolní končetiny.

KAZUISTIKA 2

Pacient, 33 let, s monstrózní obezitou (BMI 52,3) 10 dnů vyšetřován obvodním lékařem a pohotovostní službou pro bolesti na hrudi vpravo a febrílie. Pro nelepšení stavu za další 3 dny vyšetřen na interní ambulanci, kde po vyšetření vysloveno podezření na artritidu sternoklavikulárního kloubu vpravo a pacient je předán do péče sloužícího ortopeda. Ortoped popisuje bolestivost v oblasti mediální části klíčku a oblasti prsního svalu, na RTG snímku klíčku bez nálezu strukturálních změn. Doporučeno šetření končetiny, Priznitzovy obklady, nesteriodní antirevmatika a antipyretika. Při kontrolním vyšetření za 3 dny ortoped popisuje zlepšení klinického nálezu, ponechává zavedenou medikaci.

Za týden se pacient dostavuje v ranních hodinách na ortopedickou ambulanci schvácený, septické teploty s otokem a výrazným zarudnutím v oblasti sternoklavikulárního kloubu a prsního svalu vpravo. Ortoped indikuje přijetí, antibiotika intravenózně a poprvé od vzniku onemocnění (tj. po 3 týdnech) je indikováno laboratorní vyšetření krve a sonografie postižené oblasti. Vstupně CRP 331, leukocytóza 17 tisíc, zachycena hyperglykemie 19,3 s glykosurií. Na sonografii popsána tekutinová kolekce v oblasti prsního svalu s podezřením na absces, na klasickém předozadním rentgenovém snímku plic popsáno zastření horního a středního plicního pole více mediálně jako možná sumace při nálezu abscesu prsního svalu. V den přijetí pacient indikován ortopedem k drenáži abscesového ložiska a sanaci sternoklavikulárního kloubu. Pacient je ovšem na operačním sále extrémně dušný, anesteziolog zajišťuje pacienta a trvá na CT vyšetření hrudníku, kde nález tekutinové kolekce v oblasti sternoklavikulárního kloubu a pravého pektorálního svalu šířící se do mediastina, retrosternálně a paramediastinálně až do oblasti pravého hilu (Obr. 2.)

Po CT vyšetření ihned konzultován chirurg, který indikuje operační revizi mezihrudí i hrudní dutiny vpravo.

Posterolaterální torakotomií v V. mezižebří otevřena hrudní dutina– nález abscesu horního mediastina – mediastinum široce otevřeno a drénováno. Horní plicní lalok apikálně zánětlivě fixován do oblasti sternoklavikulárního kloubu, kde lalok propíštělován (Obr. 3). Vzhledem k lokálnímu nálezu provedena horní lobektomie. Hrudní dutina sanována, drénována, do hrudní dutiny vložena garamicinová pěna jako lokální antibiotická terapie. Z kolárního přístupu drénováno horní mediastinum, resekován postižený sternoklavikulární kloub a drénován scestovaný abces pod prsním svalem. Na závěr výkonu doplněna trachestomie. Kultivačně z hnisu vychází Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, Pseudomans auerginosa, Candida albicans – nasazena cílená antibiotická terapie tříkombinací (tazocin, gentamycin, mykomax). Záchyt diabetu kompenzován inzulinoterapií, nově diagnostikována hypertenze korigována dvojkombinací antihypertenziv.

Sedmý den po výkonu odpojen od ventilátoru, kdy pacient dýchá spontánně přes tracheostomickou kanylu, devátý den dekanylován. Torakotomie zhojena per primam, drénované rány kolárně a subpektorálně ponechány bez primární sutury ke spontánní granulaci. Třináctý den po výkonu přeložen na chirurgické oddělení, odkud po třech týdnech dimitován v stabilizovaném stavu do domácího léčení.

Histologicky z oblasti kloubu popsána nekrotická tkáň se zbytky vazivové tkáně a kostními trámečky, v plíci popsán plicní absces.

V současnosti se pacient po výrazné redukci hmotnosti o 45 kg cítí dobře, je bez dechových potíží, zaměstnán a fyzicky pracuje.

KAZUISTIKA 3

Obézní diabetička, 55 let, s týdenní anamnézou bolestí v oblasti pravé poloviny hrudníku s rezistencí nad sternoklavikulárním kloubem. Již vzhledem k předchozím zkušenostem pomýšleno na diagnózu zánětu kloubu mezi klíčkem a hrudní kostí. Indikováno CT, které zobrazuje otok kloubu a prosak měkkých části v okolí kloubu včetně tuku v předním mediastinu. Vzhledem k celkovému dobrému klinickému stavu pacientky postupováno konzervativně – antibiotika v kombinaci s nesteriodními analgetiky a dochází k regresi nálezu jak klinicky tak na RTG zobrazovacích metodách.

DISKUSE

Mediastinitida může být vzácně primární etiologie [9] v souvislosti s epiglotidou, bronchitidou, pneumonií nebo perikarditidou, nejčastější se jedná o sekundární infekce. Etiologie uvedena v úvodu kazuistiky. Ve velké míře se jedná o primární zdroj v oblasti, která není doménou všeobecného nebo hrudního chirurga, ale odborníka z ORL, stomatologie nebo jako v naší kazuistice ortopeda.

Pouhé podezření na možný zánět mediastina musí vést k diagnostickým postupům, které toto podezření potvrdí nebo vyvrátí. Na klasickém rentgenovém snímku hodnotíme rozšíření stínu mezihrudí, diagnosticky výtěžné je vyšetření CT a magnetická rezonance.

V případě, že infekce se šíří do mediastina a hrudní dutiny z jiných oblastí, onemocnění se stává multidisciplinární, kde by měla být spolupráce chirurga erudovaného v hrudní operativně s lékařem dané odbornosti, za účelem sanace primárního ložiska a řešení nitrohrudních komplikací. Podmínkou pro efektivní chirurgické ošetření je dostatečná disekce s drenáží postižené oblasti [10].

Při inciálním zánětu kloubu může po adekvátní terapii nález spontánně regredovat bez nutnosti chirurgické intervence – viz kazuistika č. 3.

Je zajímavé, že všechny tři případy byly lokalizovány na pravé straně. Anatomicky přitom není rozdíl ve stavbě kloubu na pravé i levé straně.

Všichni tři pacienti byli diabetici a trpěli nadváhou.

Při chirurgickém řešení septické artritidy sternoklavikulárního kloubu nestačí pouze drenáž této oblasti, ale je nutno ji doplnit minimálně exstirpací kloubního disku anebo resekce celého kloubu podle lokálního nálezu.

U operačního řešení mediastinitidy se diskutuje o provedení tracheostomie. Z naší vlastní zkušenosti doporučujeme provést tracheostomii primárně u závažných stavů, kde je předpoklad dlouhodobé umělé plicní ventilace, obstrukce dýchacích cest v důsledku primárního infekčního procesu, nebo pooperačního otoku měkkých tkání krku a orofaryngu. Výkonem zmenšíme tzv. „mrtvý prostor“, umožníme lepší toaletu dýchacích cest, zejména při odpojování od umělé plicní ventilace. V případě, že tracheostomii provádíme v druhé době, je operační výkon prováděn již v terénu změněném předchozí intervencí.

Výsledky léčby závisí na včasném stanovení diagnózy, dostatečné agresi jak chirurgické tak i antibiotické terapie. I přes to např. v případě sestupné nekrotizující formy zánětu mezihrudí dosahuje mortalita 25–40 % [10].

ZÁVĚR

Septická artritida sternoklavikulárního kloubu je relativně vzácné onemocnění. Postihuje nemocné již primárně imunokompromitované, diabetiky anebo pacienty s chronickým infekčním fokusem. Při stanovení diagnózy a léčbě komplikací nutno zachovat ucelený pohled na problém, razantně zasáhnout nejen lokálně v oblasti kloubu a mezihrudí, ale poskytnout plnou podpůrnou léčbu.

MUDr. Peter Hromádka

Slovanská 731

463 12 Liberec 10

e-mail: peter.hromadka@nemlib.cz