Chirurgické řešení perforací při kolonoskopii

Úvod:
Kolonoskopie je efektivní jak diagnostickou, tak terapeutickou metodou. I přes její široké použití však mohou v souvislosti s jejím provedením vzniknout komplikace, z nichž nejzávažnější je krvácení a perforace. Iatrogenní perforace může vést k peritonitidě s vysokou morbiditou a mortalitou. Relativní četnost perforací u diagnostických koloskopií je 0,03–0,8 %, u terapeutických kolonoskopií 0,15–3 %. Nejvíce iatrogenních perforací je lokalizováno na colon sigmoideum.

Pacienti a metody:
Na endoskopickém pracovišti FN Ostrava bylo od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2010 provedeno celkem 7 800 kolonoskopií. U 8 pacientů (0,1 %) došlo k perforaci kolorekta. U všech pacientů vznikla tato komplikace při diagnostické koloskopii a byla řešena chirurgicky. 6 pacientů (75 %) bylo operováno do 24 hodin od provedené koloskopie, 2 pacienti (25 %) byli operováni za déle než 24 hodin. U 5 pacientů (62,5 %) byla perforována levá polovina kolon včetně rekta, u 3 pacientů (37,5 %) došlo k perforaci v oblasti pravého kolon.

Výsledky:
Pooperační komplikace se vyskytly u 7 pacientů, pooperační morbidita byla 87,5 %. U 1 pacienta (12,5 %) byla nutnost operační revize. Dva pacienti zemřeli do 30 dnů po operaci, mortalita tedy byla 25%.

Závěr:
Iatrogenní perforace kolorekta je jednou z nejzávažnějších potenciálních komplikací kolonoskopie. Včas zahájená a optimálně zvolená léčba vede k redukci následných závažných komplikací a mortality.

Klíčová slova:
kolonoskopie – poranění střeva

ÚVOD

Od prvního použití kolonoskopu v roce 1969 (Chirurgické oddělení Beth Istrael Medical Center, New York City) [1] se kolonoskopie stala efektivní jak diagnostickou, tak terapeutickou metodou. I přes její široké použití mohou v souvislosti s kolonoskopií vzniknout komplikace, z nichž nejzávažnější je krvácení a perforace. Iatrogenní perforace může vést k peritonitidě se septickým stavem, spojeným s vysokou morbiditou a mortalitou. Relativní četnost perforací u diagnostických koloskopií je udávána mezi 0,03–0,8 % [2], u terapeutických kolonoskopií pak 0,15–3 % [3]. Perforace při endoskopických dilatacích vzniká v 1,5–7 % případů [4].

Perforace může směřovat buď do volné břišní dutiny či extraperitoneálně. 62 % iatrogenních perforací je lokalizováno na colon sigmoideum, 10 % na rektu, 14 % na céku a zbylých 14 % v oblasti lienální flexury a colon transversum [5, 6, 7]. Soubor, který publikoval Lüning [2], udával četnost perforací na sigmatu až 74 %.

Perforace při kolonoskopii může vzniknout na základě několika patofyziologických mechanismů [5]. Při diagnostické kolonoskopii může být střevo poraněno mechanicky při biopsii nebo vrcholem kolonoskopu při tlaku na stěnu kolon v místě ohybu střeva. Střevo je elongováno v ose přístroje a dochází ke vzniku velkých podélných trhlin. Druhou příčinou je pneumatické trauma, které vede rovněž k rozsáhlým perforacím. Tímto mechanismem nejprve vznikají podélné trhliny serózy na antimezenteriální straně střeva, poté se střevní stěna ztenčuje až perforuje nebo dojde k rozvláknění svalové vrstvy s herniací a perforací mukózy. Náchylný k tomuto typu poranění je vzestupný tračník, resp. cékum, kde je střevní stěna nejtenčí při největším průměru tračníku. K poranění přispívá i suficience ileocekální chlopně (tzv. closed loop). Trhliny v seróze mohou vznikat i bez transmurální perforace, sliznice střeva nemusí být poškozena.

V případě terapeutické kolonoskopie vzniká perforace kleštěmi nebo polypektomickou smyčkou. Rizikovými jsou polypy na krátké, silné stopce, velké přisedlé polypy či polypy lokalizované v ostrých úhlech nebo pokud jsou přítomny ve velkém množství. Tyto nálezy obecně predisponují k technickým těžkostem při polypektomii. Perforace vzniká, pokud je stěna střeva vtažena s bází polypu do kličky. Poranění, vznikající na základě tohoto mechanismu jsou obvykle malého rozsahu s minimální extraluminální kontaminací. Další možnou příčinou perforace při polypektomii je termické poranění se vznikem koagulační nekrózy. Termické trauma vzniká u 0,5–1 % polypektomií [4] a může postihnout serózu, dále může být transmurální nebo se projevit jako tzv. postpolypektomický koagulační syndrom. V tomto případě může být ischemie střevní stěny v důsledku termického poškození příčinou pozdní perforace.

Vzhledem k tomu, že perforace je vzácnou komplikací kolonoskopie, neexistuje žádná prospektivní studie, která by určila optimální postup řešení. V literatuře jsou publikovány pouze malé soubory či kazuistiky, hodnocené retrospektivně.

MATERIÁL A METODA

Na endoskopickém pracovišti FN Ostrava bylo od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2010 provedeno celkem 7 800 kolonoskopií. U 8 pacientů (0,1 %) došlo k perforaci kolorekta. Soubor těchto pacientů byl retrospektivně zhodnocen. U všech pacientů vznikla tato komplikace při diagnostické kolonoskopii a byla řešena chirurgicky. Šest pacientů (75 %) bylo operováno do 24 hodin od provedené koloskopie, 2 pacienti (25 %) byli operováni za déle než 24 hodin. Demografické údaje souboru pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Získaná data byla zpracována pomocí metod popisné statistiky (průměr, směrodatná odchylka, medián, rozmezí a relativní četnosti).

U 5 pacientů (62,5 %) byla perforována levá polovina kolon včetně rekta, u 3 pacientů (37,5 %) došlo k perforaci v oblasti pravého kolon. Místa perforací ukazuje tabulka 2.

Typy provedených operačních výkonů ukazuje tabulka 3. U 2 pacientů (25 %) byl operační výkon proveden laparoskopicky.

VÝSLEDKY

V pooperačním období byla sledována délka pooperační hospitalizace a předem definovaná morbidita a mortalita (tabulka 4).

Pooperační komplikace se vyskytly u 7 pacientů, pooperační morbidita byla 87,5 %. U 1 pacienta (12,5 %) byla nutnost operační revize. Typy zaznamenaných pooperačních komplikací ukazuje tabulka 5. Dva pacienti zemřeli do 30 dnů po operaci, mortalita tedy byla 25 %.

DISKUSE

I když od svého prvního použití v roce 1969 [1] se kolonoskopie stala prakticky rutinní diagnostickou a terapeutickou metodou, vzácně mohou při jejím provádění vznikat nejrůznější komplikace. Jedna z nejzávažnějších potenciálních komplikací je perforace kolorekta, spojená až s 50% mortalitou [2, 8, 9]. Z dalších možných komplikací to jsou krvácení ze střeva, vznik retroperitoneálního abscesu, trauma parenchymatózních orgánů, krvácení z poraněného střevního závěsu, pneumomediastinum, pneumoretroperitoneum, podkožní emfyzém, rozvoj poruchy pasáže, volvulus, inkarcerace preexistující hernie, kardiopulmonální dekompenzace a bakteriemie s četností 2–5 % [4].

Byly publikovány práce [2, 10], které stejně jako v našem souboru prokázaly vyšší četnost iatrogenních poranění kolorekta při kolonoskopii u ženského pohlaví. Je to vysvětlováno tím, že celková délka střeva je větší u žen, což kolonoskopii činí obtížnější [11]. Dalším rizikovým faktorem u žen může být vyšší četnost předchozích operací v pánvi [2], kdy adheze deformují lumen a průběh střeva. Na druhé straně adheze v důsledku předchozích operací mohou zabránit šíření případného zánětu. Riziko perforace dále vzrůstá s věkem, kdy pacienti starší 75 let mají riziko iatrogenního poranění 4x větší [12]. Rizikovější jsou i pacienti s komorbiditami (diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění, CHOPN), s preexistujícími onemocněními střevní stěny (polypóza, divertikulární choroba, stenózy, postradiační kolitida, megakolon, zánětlivá střevní onemocnění) a pacienti, kteří podstupují kolonoskopii v sedaci [12].

Klinické příznaky nemusí být vůbec vyjádřeny, někteří pacienti jsou tedy asymptomatičtí, u jiných se objevují bolesti břicha různé intenzity, subfebrilie až febrilie, spojené se zimnicí a třesavkou, nauzea, zvracení, přítomnost krve ve stolici. Na břiše může být přítomný podkožní emfyzém.

Možnosti, jak tuto závažnou komplikaci řešit, jsou v široké škále od konzervativních postupů, přes postupy endoskopické až k chirurgickým revizím, prováděným miniinvazivně či otevřeně.

Jen v přísně indikovaných případech je možný konzervativní postup [13, 14]. Jeho rizikem je však pozdní případná chirurgická intervence s vysokou morbiditou a mortalitou. Pokud však vznikne i sebemenší perforace v terénu zánětlivých změn či tumoru, nemá konzervativní postup naději na úspěšné zhojení. Podle některých autorů [15] je konzervativní postup indikován v těch případech, kdy perforace vznikla při terapeutické koloskopii, v terénu dobře mechanicky připraveného a zdravého střeva, a pokud nejsou u celkově stabilizovaného pacienta vyjádřeny známky peritoneálního dráždění. Dále je konzervativní postup možný u postpolypektomických syndromů či v případě pozdní manifestace u jinak stabilizovaného pacienta. Pacienty je nutné hospitalizovat, zajistit parenterální nutricí, antibiotiky a pravidelně klinicky a laboratorně kontrolovat. V těchto situacích má konzervativní postup úspěch v 60–100 % [9].

Endoskopické ošetření vzniklé perforace je možné pomocí endoluminálně aplikovaných klipů [9]. Endoskopické ošetření je indikováno tehdy, pokud k perforaci došlo v terénu adekvátní střevní přípravy, nejsou vyjádřeny známky peritonitidy a perforace není větší než 1 cm [16].

Většina autorů považuje vizualizaci peritoneální dutiny endoskopistou a rozvoj známek peritoneálního dráždění při difuzní peritonitidě za absolutní indikaci k chirurgické intervenci. Dále je chirurgický přístup indikován v případě, že perforace vznikla v terénu střevní patologie indikované k operaci, pokud je perforace lokalizována nad místem případné obstrukce a pokud došlo ke zhoršení stavu dosud konzervativně léčeného pacienta [15]. Obecně lze konstatovat, že perforace vzniklé při diagnostické kolonoskopii si ve většině případů vyžádají chirurgickou intervenci [9], což se potvrdilo i při analýze našeho souboru pacientů.

Podle Wullsteina [17] algoritmus řešení závisí na velikosti perforace a okolní nekrózy. Sutura je možná u lézí do 1 cm, v případě lézí délky 1–2,5 cm je indikována příčná staplerová resekce, léze větší než 2,5 cm je indikací k segmetární resekci. Naproti tomu Valez [18] uvádí možnost primární sutury i u trhlin délky až 5 cm. Je ale nutno vzít v úvahu kvalitu střevní stěny. Z hlediska časového je primární sutura indikována jen v případech perforací ne starších 24 hodin [10]. Podmínkou primární sutury je rovněž minimální kontaminace dutiny břišní.

Laparoskopický přístup redukuje invazivitu, morbiditu a mortalitu spojenou s laparotomií a zároveň umožňuje řešení vizualizovaného patologického nálezu [3, 7, 19]. Je rovněž spojován s kratší délkou pooperační hospitalizace.

Jak u laparoskopického, tak otevřeného postupu, čas mezi poraněním a následnou intervencí by měl být co nejkratší, aby dutina břišní byla co nejméně kontaminována. Pokud již k této kontaminaci došlo, je doporučována resekční léčba s pojistnou stomií. Obecně bylo zjištěno, že perforace vzniklé z mechanických příčin si vyžádají vytvoření pojistné stomie mnohem častěji [10]. Pokud se jedná o rizikového pacienta v celkově špatném stavu s rozvinutou difuzní peritonitidou je indikován operační výkon se sanací břišní dutiny a založením derivační stomie.

ZÁVĚR

Iatrogenní perforace kolorekta při kolonoskopii je jednou z nejzávažnějších potenciálních komplikací této diagnostické a terapeutické metody. K redukci následných závažných komplikací a mortality je nezbytné časné rozpoznání perforace a včas zahájený a optimálně zvolený léčebný postup.

Doc. MUDr. Jan Dostalík, CSc.

Chirurgická klinika FNO Ostrava

Tř. 17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

e-mail: jan.dostalik@fnspo.cz