750 spokojených pacientů? 10 let zkušeností a výsledků Longovy metody operace hemoroidů a análních prolapsů

Úvod:
Hemoroidy jsou běžným onemocněním, které však vytváří závažné klinické a sociální problémy zvláště v rozvinutých zemích. Dosud byl publikován velký počet prací, týkajících se léčby hemoroidů a análních prolapsů cirkulárním staplerem, uvedeným do klinické praxe Longem v roce 1993. Jen velmi málo studií, týkajících se této problematiky, je uvedeno v české odborné literatuře.

Cíl:
Shrnutí naší 10leté zkušenosti – prezentace retrospektivní studie časných a dlouhodobých výsledků léčby cirkulárním staplerem podle Longa.

Materiál a metodika:
Do retrospektivní studie bylo zařazeno 750 pacientů operovaných na našem pracovišti Longovou metodou od ledna 2000 do prosince 2009. Byly zhodnoceny výsledky a komplikace této metody. 435 (58 %) souboru tvořily ženy, 315 (42 %) muži. Jejich průměrný věk byl 46,2 roku, v rozmezí 17 až 83 let. Průměrná doba sledování byla 5,5 měsíce (rozmezí 3 měsíce až 3,5 roku).

Výsledky:
Komplikace se objevily u 76 pacientů (10,1 %). Časné pooperační komplikace jsme zaznamenali u 24 pacientů (3,2 %), pozdní komplikace u 52 pacientů (6,9 %). U 34 pacientů (4,5 %) byla v souvislosti s Longovou metodou nutná reoperace. Průměrná délka hospitalizace byla 3,2 dny (2–8 dne).

Závěr:
Longova metoda – PPH v indikovaných případech – hemoroidální onemocnění III.–IV. stupně, prolaps sliznice anorekta, je vhodnou alternativou k ostatním chirurgickým metodám. Má uspokojivé krátkodobé i dlouhodobé výsledky, snižuje pooperační bolesti, zkracuje dobu hospitalizace. Longova metoda je bezpečnou a efektivní metodou léčby hemoroidů, lze ji u vybraných pacientů doporučit i pro program jednodenní chirurgie.

Klíčová slova:
Longova operace – hemoroidální nemoc – prolaps anální sliznice

ÚVOD

Italský chirurg Antonio Longo prezentoval svou revoluční metodu léčby hemoroidů speciálním cirkulárním staplerem bez přímého zásahu v análním kanálu na 6. světovém kongresu endoskopické chirurgie v Římě v roce 1998 [1]. Klinické zkušenosti však získával od roku 1993. Již v roce 1997 Pescatori a kol. referovali o transanálním zavedení válcovitého staplerového nástroje, odřezávajícího nadbytečnou rektální mukózu [2]. Longova metoda léčby hemoroidálního onemocnění a prolapsu anální sliznice spočívá v resekci sliznice a submukózní vrstvy stěny ampuly rekta nad linea dentata a v následné sutuře jemnými svorkami stapleru. Dochází tím k obnovení původních anatomických poměrů, k elevaci prolabované sliznice směrem orálním, k přerušení horních hemoroidálních arterií. Tak je vyřešena hlavní příčina onemocnění – uvolnění sliznice rekta. Výkon je prováděn v oblasti se slabou senzitivní inervací, pooperační bolesti ve srovnání s jinými chirurgickými metodami jsou proto malé, hojení včetně rekonvalescence rychlé.

Longovu metodu (PPH) používáme od ledna 2000, nejprve 3 roky v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze a poté až dosud v Nemocnici Na Františku v Praze 1 (Obr. 1). Provedli jsme téměř 900 operací touto metodou, organizovali jsme množství školicích akcí pro chirurgy z celé České republiky i některé zahraniční v podobě teoretického školení i praktického nácviku na operačních sálech. Workshopy dosud absolvovalo celkem 148 chirurgů.

Přes nesporné výhody této metody, dokumentované na naší sestavě pacientů, není její postavení ve spektru ostatních chirurgických metod jednoznačné.

MATERIÁL A METODA

Cíl práce

Na základě naší mnohaleté zkušenosti prezentovat retrospektivní studii peroperačních problémů, časných i dlouhodobých výsledků léčby cirkulárním staplerem podle Longa.

Materiál a metoda

Do konce března 2011 jsme provedli 892 operací touto metodou. Do této sestavy je však zařazeno 750 pacientů operovaných od ledna 2000 do prosince 2009, jsou tedy sledováni nejméně jeden rok. Pacienti s anorektálními potížemi jsou vyšetřeni v proktologické poradně naší nemocnice a je jim doporučen vhodný terapeutický postup (konzervativní nebo operační, typ operace). Současně pacientům podrobně vysvětlujeme výhody a nevýhody jednotlivých postupů. U všech pacientů je provedeno minimálně anoskopické vyšetření, u všech pacientů starších 50 let nebo tam, kde je pozitivní rodinná anamnéza, provádíme koloskopické vyšetření k vyloučení nádorového onemocnění [3, 4]. Požadujeme standardní předoperační vyšetření, v anamnéze pátráme po užívání antikoagulancií a antiflogistik. Pacientům, u kterých je vhodná operace Longovou metodou, princip této operace vždy podrobně vysvětlíme. Pacienti někdy žádají Longovu operaci i v případech, pro které není vhodná – tehdy jim doporučujeme jiný léčebný postup. Operaci provádíme zásadně za krátké hospitalizace, ve spinální eventuálně v celkové anestezii. Do operačního programu zařazujeme nemocné s hemoroidálním onemocněním druhého stupně s parciálním análním prolapsem, hemoroidy třetího, ale též čtvrtého stupně, kteří jsou na některých pracovištích již operováni klasicky [5] (Obr. 2, 3, 4).

VÝSLEDKY

Od ledna 2000 do prosince 2009 jsme operovali celkem 750 pacientů s hemoroidálním onemocněním Longovou metodou (Graf 2). 435 /(58 %) souboru tvořily ženy, 315 (42 %) muži (Graf 1). Jejich průměrný věk byl 46,2 roku, v rozmezí 17 až 83 let. Průměrná doba sledování byla 5,5 měsíce (rozmezí 3 měsíce až 3,5 roku).

498 operovaných (66,4 %) bylo indikováno k výkonu pro hemoroidální onemocnění třetího stupně, 209 operovaných (27,9%) pro hemoroidy čtvrtého stupně, 43 operovaných (5,7 %) pro hemoroidy druhého stupně s parciálním análním prolapsem.

U 468 nemocných (62,3 %) byla použita spinální – subarachnoidální anestezie, u 283 nemocných (37,7 %) celková anestezie s intubací či laryngeální maskou.

Délka operace od začátku preparace po přiložení krycího obvazu byla v rozmezí 12 až 50 minut, průměrně 18,6 minuty. Výkony byly provedeny celkem 6 chirurgy.

V průběhu celého období jsme operovali čtyřmi druhy staplerů od tří různých výrobců (Graf 3). Srovnání jednotlivých staplerů bude předmětem samostatného sdělení.

Průměrná celková doba hospitalizace byla 3,2 dne (1–10 dní). Příčiny prodlužující hospitalizaci (mimo operačních komplikací) byly závažné přidružené choroby či nutnost doplňujících předoperačních vyšetření.

Doba hospitalizace po výkonu (ode dne výkonu po dimisi) byla 1 až 9 dní – průměrně 2,7 dne.

Pooperační bolest byla nemocnými hodnocena na podkladě VAS (Visual Analogue Scale) skórování. Největším počtem operovaných byla bolest hodnocena jako krátkodobá, přetrvávající do prvního pooperačního dne.

63 pacientů (8,4 %) nevyžadovalo žádnou analgezii, 354 pacientů (47,2 %) vyžadovalo 1–4 dávky opiátového či neopiátového analgetika v tabletové formě, 333 pacientů (44,4 %) vyžadovalo injekční formu analgezie.

Návrat k normální pracovní aktivitě trval v rozmezí 2 dnů až 4 týdnů (průměrně 10,8 dne). Výsledek operace byl hodnocen jako dobrý či velmi dobrý 544 pacienty (72,5 %), uspokojivý 184 pacienty (24,6 %), neuspokojivý 22 pacienty (2,9 %).

Komplikace

Peroperační problémy se objevily u 141 operovaných (18,8 %) U 63 pacientů (8,4 %) se jednalo o krvácení, u 78 pacientů (10,4 %) o inkompletní excisi muko-submukózního kruhu (Graf 4).

Časné pooperační komplikace – krvácení ze staplerové linie či po zhmoždění sliznice např. anoskopem se objevilo u 24 pacientů (3,2 %)

Pozdní komplikace se objevily u 52 operovaných (6,9 %) (Graf 5 ).

Reoperace v souvislosti s operací podle Longa byla nutná u 34 pacientů (4,5 %). V 16 případech (2,1 %) se jednalo o recidivu onemocnění, u 10 případů (1,3 %) o trombózu zevního hemoroidálního uzle, v 6 případech (0,8 %) o anální strikturu, u 2 případů (0,3 %) se jednalo o krvácení (Graf 6).

V důsledku operace podle Longa v naší sestavě žádný pacient nezemřel.

DISKUSE

Od publikování prvních výsledků prof. Longa na 6. světovém kongresu endoskopické chirurgie v Římě v červnu roku 1998 uplynulo 12 let. Jeho metoda vyvolává živou diskusi od samého počátku. Bylo napsáno mnoho prací, z nichž většina potvrzuje výhody Longovy metody proti metodám klasickým [6, 7], nalezneme však také množství prací kritických [8, 9]. Na rozdíl od představy některých našich pacientů tato metoda není bezbolestná. Proti klasickým výkonům však jednoznačně bolest trvá kratší dobu a stupeň bolesti po výkonu je nižší [10, 11]. Délka hospitalizace je dalším faktorem srovnávání různých operačních metod. V českém medicínském prostředí nehrála donedávna až takovou roli, se změnou financování diagnóz se zvýrazňuje ekonomický benefit krátké hospitalizace po Longově operaci s možností jejího zařazení do programu jednodenní chirurgie [12, 13].

Údaje o časných pooperačních komplikacích se různí. Jejich četnost kolísá od 2,4 % do 25 % [14, 15], v naší sestavě 3,2 %. Nejčastěji se jedná o krvácení ze svorkové sutury, proto po odstranění stapleru suturu kontrolujeme přiloženým semicirkulárním anoskopem.

Pozdní pooperační komplikace se objevují podle literárních údajů u 5–12 % pacientů [12, 15, 16, 17], v naší sestavě u 6,9 % pacientů. Zahrnují krvácení, recidivu hemoroidů, chronickou bolest, inkontinenci plynů či stolice, urgentní tenesmus, strikturu či fisuru anu, trombózu plexu, intramurální absces. Mezi závažnější komplikace lze zařadit inkontinenci plynu či stolice (0,2–3 %), nebo strikturu anu (0,8–2 %) [9, 14, 15, 18]. Inkontitence plynu či stolice je obvykle dočasná a jen zřídka vyžaduje chirurgickou intervenci. Příčinou je obvykle příliš nízké umístění svorek stapleru [19]. V literatuře jsou popsány závažné komplikace po staplerovém výkonu, jako je např. slepý uzávěr rekta [20], sepse pánevní či retroperitoneální [21, 22], vznik rektovaginální píštěle [23, 24]. Tyto případy jsou zapříčiněny většinou technickou chybou či nezkušeností operatéra, v naší sestavě jsme je nezaznamenali. Další možnou komplikací je vznik anální striktury, proto je nutná pooperační kontrola s eventuální dilatací. Striktury je možné s minimálními potížemi ambulantně dilatovat při rutinní kontrole po 2 týdnech, dokud jsou ještě měkké a tenké. Striktura bývá jen krátká v místě svorek, nedochází ke striktuře anu jako po klasických operacích (Morgan-Milligan, Whitehead). Striktura u našich pacientů, kterou jsme museli řešit dilatací v celkové anestezii, vznikla ve čtyřech případech.

Problém zevních hemoroidů či perianálních duplikatur operace podle Longa řeší jen částečně – dochází pouze k jejich vtažení orálně. V jedné době lze jistě i tyto excidovat (tím se ovšem ztrácí výhoda malé bolestivosti Longovy metody), nebo je neřešit a event. rezidua odstranit v druhé době za hospitalizace či ambulantně [25]. Nám se osvědčilo zevní hemoroidy a perianální duplikatury řešit v jedné době, i za cenu větší bolestivosti pro pacienta a to ještě před naložením stapleru, s výhodou za použití harmonického skalpelu. Po aplikaci stapleru dojde k dobré adaptaci okrajů ran, většinou bez nutnosti jejich sutury. Postup operace však podrobně pacientovi vysvětlíme a zamezíme tak opakovaným dotazům stran vyšší bolestivosti.

Samostatnou kapitolou je financování operace podle Longa. V současné době je hrazena v režimu paušální platby, k ceně výkonu je nutno připočíst cenu stapleru jako zvlášť účtovaného materiálu (cca 10 000–11 000,– Kč). Počet pacientů v naší nemocnici je tímto výrazně limitován. Navrhovaná spoluúčast pacienta by v tomto konkrétním případě pomohla.

ZÁVĚR

Longovu metodu – PPH je možno považovat za radikální, bezpečnou, pro pacienta šetrnou metodu řešení pokročilého hemoroidálního onemocnění a prolapsu anorektální sliznice. Správná indikace je základem nízkého počtu komplikací. Samotný výkon není složitý, ale vyžaduje dokonalé provedení, jinak může vést k závažnému poškození pacienta. Výkonem obnovujeme původní anatomické poměry – elevaci prolabované sliznice směrem orálním, přerušení horních hemoroidálních arterií. Tak je vyřešena hlavní příčina onemocnění – uvolnění sliznice rekta. Výkon je prováděn v oblasti se slabou senzitivní reakcí, pooperační bolesti ve srovnání s jinými metodami jsou proto malé a hojení včetně rekonvalescence rychlé. U vybraných pacientů metodu lze doporučit i pro program jednodenní chirurgie. Je potřeba zdůraznit, že je nutné věnovat důkladnou péči vyloučení jiných nebezpečnějších příčin rektálního krvácení, např. kolorektálního karcinomu.

MUDr. Stanislav Černý

Legií 1723/10

251 01 Říčany

e-mail: cerny.s@seznam.cz