„Low volume“ laparoskopická nefrektomie pro příbuzenskou transplantaci

Overview

Cíl:
Celosvětově je počet vhodných kadaverózních dárců omezený, proto se jako řešení pro pacienty s chronickým ledvinným selháním jeví rozšíření skupiny dárců o živé a zdravé jedince, kteří poskytují dobrovolně příbuzným či emocionálně spřízněným příjemcům jednu ledvinu. Vzhledem k altruistickým okolnostem těchto operací jsou hlavními sledovanými parametry bezpečnost operace pro dárce a excelentní funkce graftu u příjemce. V současnosti publikované práce ukazují, že miniinvazivní technika může zaručit srovnatelné výsledky s otevřeným přístupem v obou sledovaných parametrech. Cílem naší práce je zhodnotit výsledky laparoskopické nefrektomie pro příbuzenskou transplantaci.

Pacienti a metody:
Retrospektivní studií jsme analyzovali data pacientů, u kterých byla na Chirurgické klinice FN Ostrava od 13. 5. 2002 do 30. 6. 2010 provedena laparoskopická dárcovská nefrektomie. Soubor 34 dárců byl analyzován stran základních charakteristik, tedy pohlaví, věku, zařazení do ASA klasifikace a BMI. Z peroperačních údajů byla sledována délka operace a teplé ischemie, krevní ztráta, četnost peroperačních komplikací a konverzí. V pooperačním období byla u dárců hodnocena délka pooperační hospitalizace, četnost časných a pozdních reoperací, jejich příčiny, morbidita a mortalita, dynamika hodnoty kreatininu a u příjemců bylo sledováno roční přežívání graftu.

Výsledky:
V souboru bylo 14 mužů (41 %) a 20 žen (59 %), medián věku byl 48 let (25–77 let), BMI 26,9 (18,7–37,0), 53 % pacientů bylo zařazeno do ASA II, 44 % do ASA I, 1 pacient (3 %) do ASA III. Medián délky operace byl 180 min (90–300 min.), medián teplé ischemie byl 120 sekund (58–240 sekund), medián krevní ztráty byl 50 ml (30–1000 ml). Ani v jednom případě nebyla operace konvertována. Peroperační komplikace se vyskytly u 3 dárců (8,8 %). Medián délky hospitalizace byl 7 dnů (3–26), morbidita byla 14,7 %, mortalita 0 %. Časně byli reoperováni 2 pacienti (5,9 %), pozdní reoperace byla provedena u 4 pacientů (11,8 %). U dárců ­došlo v pooperačním období o průměrné navýšení hodnoty kreatininu o 35,5 μmol/l. Roční přežívání graftu bylo v našem souboru 94,1 %.

Závěr:
Odběr ledvin k transplantačním účelům od žijících dárců je možností jak zkrátit u pacienta s terminální renální insuficiencí dobu na „čekací listině“ a zajistit tak lepší funkci graftu s jeho delším přežíváním. Jako bezpečná alternativa otevřeného výkonu se jeví operace provedená miniinvazivní laparoskopickou technikou v našem případě transperitoneálním přístupem.

Klíčová slova:
žijící dárce – laparoskopická dárcovská nefrektomie – transplantace ledvin

ÚVOD

Celosvětově je počet vhodných kadaverózních dárců omezený, proto na „čekací listině“ narůstá počet nemocných s chronickým selháním ledvin. Jako východisko se jeví rozšíření skupiny případných dárců o živé a zdravé jedince, kteří poskytují dobrovolně příbuzným v horizontálním nebo vertikálním vztahu či emocionálně spřízněným příjemcům jednu ledvinu. Vzhledem k altruistickým okolnostem těchto operačních výkonů jsou bezpečnost operace pro dárce a excelentní funkce graftu u příjemce nejdůležitějšími sledovanými parametry. Nespornou výhodou je zkrácení doby na „čekací listině“ a možnost provedení transplantace ještě před úplným renálním selháním. Cenný je také průkaz lepších dlouhodobých výsledků v délce přežívání štěpu, odebraného od žijícího dárce, ve srovnání se štěpem od dárce kadaverózního [1]. V případě kadaverózních odběrů se uvádí pětileté přežívání graftu 78,93 % proti 90,21 % u štěpů od žijících dárců. Desetileté přežívání štěpu od kadaverózních dárců je 55,07 % proti 74,84 % od dárců žijících [2].

V České republice je podíl dárcovských nefrektomií od žijících jedinců 7,2 %. Vysoký je tento podíl například v Japonsku, kde dosahuje více než 80 % [3] s peroperační mortalitou donorů 0,02–0,03 % [3] a nutností hemodialýzy po dárcovství 0,70 % [3]. V Německu v roce 2005 byli zastoupeni živí dárci ve 32, 4 % ze všech provedených odběrů [4].

Celosvětově je dosud přibližně polovina všech dárcovských nefrektomií prováděna otevřenou technikou [5]. Ve snaze minimalizovat morbiditu spojenou převážně s lumbotomií a zlepšit tím pooperační výsledky u živých dárců se začaly stejně jako v ostatních oblastech chirurgie uplatňovat miniinvazivní techniky. Jsou představovány transperitoneálním či retroperitoneálním přístupem, výkon může být rukou asistovaný, laparoskopicky asistovaný i robotický. Ve většině publikovaných prací je preferovanou technikou transperitoneální laparoskopický přístup [6] se zastoupením konverzí 0–13,3 % [5, 6, 7, 8].

Poprvé byla laparoskopická nefrektomie pro transplantační účely u žijícího dárce provedena v roce 1995 Ratnerem v Johns Hopkins University Hospital v Baltimore [9].

V roce 1998 pak byl proveden první odběr ledviny u žijícího dárce technikou MALCH (Manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie) [10]. Zastánci této techniky uvádějí kratší dobu learning curve [11, 12], lepší taktilní vjem, kratší operační čas [5] i délku teplé ischemie [5, 13] a zejména vyšší peroperační bezpečnost díky lepší kontrole renálních cév při nenadálém krvácení. V práci, kterou v roce 2007 publikoval Chin [5], technika manuálně asistované laparoskopické chirurgie zkrátila operační čas z 3,6 na 2,8 hodin a teplou ischemii z 230 s na 100 s. Další předností manuálně asistované techniky je zajištění dostatečně dlouhé cévní stopky [13, 14]. Krátká cévní stopka může totiž znamenat technický problém při samotné transplantaci a může být příčinou trombózy graftu [14].

MATERIÁL A METODA

Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 34 pacientů, u kterých byl proveden laparoskopický odběr ledviny pro transplantační účely. Pacienti byli operováni na Chirurgické klinice FN Ostrava v období od 13. 5. 2002 do 30. 6. 2010. Dárci byli předoperačně vyšetřeni podle standardů České transplantační společnosti a podepsali informovaný souhlas.

Operační výkon u pacienta v lumbotomické poloze byl prováděn v celkové anestezii, během které byla zajištěna vysokoobjemová diuréza. Vzhledem k tomu, že ve shodě s většinou publikovaných prací byla k odběru upřednostňována levá ledvina, u většiny pacientů se tedy jednalo o polohu na pravém boku. U všech pacientů byl operační výkon proveden technikou MALCH (Manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie) transperitoneálně při výši kapnoperitonea 10–12 mmHg. Preparace ledvinných cév a ozřejmění případných větví bylo provedeno s ohledem na předoperační angiografii. Ledvinná tepna byla izolována do místa odstupu z aorty, ledvinná žíla do místa ústí do dolní duté žíly. Ureter byl preparován do úrovně křížení s ilickými cévami a v tomto místě klipován a přerušen. Do této fáze byla operace prováděna čistě laparoskopicky. Aby nedocházelo k případné peroperační torzi již uvolněné ledviny, která je v této fázi fixována pouze cévami, byla přidána minilaparotomie ve střední čáře pod pupkem a zaveden LapDisc. Před uzavřením a protětím cév pomocí endoskopických staplerů byl podán celkově heparin. Po přerušení cév byla asistující rukou vyjmuta ledvina z dutiny břišní a předána transplantujícímu chirurgovi k zahájení proplachu pomocí 4° roztoku Eurocollins (Fresenius, Germany). Transplantace u příjemce byla prováděna standardní technikou.

Metodika statistického zpracování dat, získaných ze zdravotnické dokumentace Chirurgické, Anesteziologicko-resuscitační a Interní kliniky FN Ostrava, souvisela s jejich charakterem. Demografické a klinické charakteristiky souboru pacientů byly zpracovány pomocí metod popisné statistiky (medián, rozmezí, relativní četnost). Stejnou metodikou byly zpracovány peroperační a pooperační charakteristiky souboru. Dynamika hodnoty kreatininu byla porovnávána párovým Student t-testem. P menší než 0,05 bylo hodnoceno jako statisticky významný výsledek.

VÝSLEDKY

Do souboru bylo zařazeno celkem 34 pacientů, u kterých byla provedena laparoskopická nefrektomie k transplantačním účelům. Dárci byli operováni na Chirurgické klinice FN Ostrava v období od 13. 5. 2002 do 30. 6. 2010. Základní charakteristiky jejich souboru jsou uvedeny v tabulce 1. Věk pacientů a BMI jsou uvedeny jako medián a rozmezí.

U žádného z dárců nemusel být manuálně asistovaný laparoskopický výkon konvertován. Data související s operačním výkonem ukazuje tabulka 2. Operační čas, délka teplé ischemie a krevní ztráta jsou uvedeny jako medián a rozmezí. Délka operace je uváděna v minutách (čas od kožního řezu po poslední kožní steh), délka teplé ischemie (čas od přerušení renální arterie do zahájení perfuze graftu) v sekundách, peroperační krevní ztráta v mililitrech a rovněž je uvedena četnost peroperačních komplikací v procentech. V průběhu operačního výkonu se vyskytly komplikace u 3 dárců, ve všech případech byly zvládnuty laparoskopicky, resp. technikou MALCH. Jednalo se o poranění sleziny, renální žíly a ureteru.

Z pooperačních charakteristik byla sledována délka pooperační hospitalizace ve dnech, četnost časných (do 30 dnů po operaci) a pozdních reoperací (Tab. 3, 4). Pozdní reoperace jsou navýšeny proti počtu pacientů (4 dárci) vzhledem k tomu, že 1 dárce byl reoperován dvakrát.

Morbiditu a mortalitu ukazuje tabulka 5 a 6. Hodnocena byla časná (30denní) morbidita na základě všech zaznamenaných komplikací bez rozlišení, zda- li se u jednoho pacienta vyskytla jedna či více definovaných komplikací. Mortalita v námi sledovaném souboru pacientů byla 0%.

Dále byla sledována dynamika kreatininu v séru dárců (μmol/l). Srovnávána byla předoperační hodnota s hodnotou zjištěnou první pooperační den (Tab. 7). Hodnota kreatininu je uváděna jako medián a rozmezí. I když došlo ke statisticky významnému navýšení pooperační hodnoty kreatininu, tento nárůst není klinicky významný a u žádného z dárců nebylo nutno použít eliminačních metod.

U příjemců bylo sledováno roční přežívání graftu, které v našem souboru dosáhlo 94,1 %. U dvou pacientů byla popsána trombóza graftu (5,9 %), která si vyžádala časnou graftektomii. V jednom případě byla trombóza graftu způsobena paradoxní embolií při defektu síňového septa se současným trombofilním stavem, ve druhém případě došlo k trombóze na odchlípeném aterosklerotickém plátu renální arterie.

DISKUSE

V roce 1995 Ratner v Johns Hopkins University Hospital v Baltimore [9] poprvé provedl laparoskopickou nefrektomii pro transplantační účely u žijícího dárce. V roce 1998 [10] pak byl proveden první odběr ledviny u žijícího dárce technikou MALCH (Manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie). V České republice byl tento typ výkonu proveden poprvé ve Fakultní nemocnici v Ostravě 13. 5. 2002 [15].

Zpočátku byla laparoskopická technika u nefrektomií pro transplantační účely vázána na ideální podmínky (nízké BMI, normální anatomie renálních cév, anatomicky výhodnější levá ledvina s delší renální žílou). Tyto limity jsou v dnešní době překonány, odběr lze provádět u obesních dárců, pravé ledviny i při předoperačním zobrazení vícečetných renálních tepen [16]. Práce, které byly publikovány v posledních letech [8], laparoskopický odběr považují za bezpečný „zlatý standard“ a nenalézají rozdíly v operačních časech a délce teplé ischemie u laparoskopických odběrů pravých a levých ledvin. Dokonce jsou pracoviště [17, 18], které k laparoskopickým odběrům preferují pravou ledvinu, kdy uvádějí kratší operační čas v důsledku snadnější mobilizace hepatální flexury a duodena bez rizika poranění sleziny, nižší riziko peroperačního krvácení vzhledem k tomu, že na pravé straně nadledvinná žíla a spermatická či ovariální žíla ústí nikoliv do renální žíly, ale přímo do dolní duté žíly. Dalším argumentem je obecně mírně nižší funkce pravé ledviny (o 5–10 %) oproti levé, takže dárci je ponechána ledvina výkonnější.

Nicméně, vzhledem k tomu, že celosvětově je stále přibližně polovina všech dárcovských nefrektomií prováděna otevřenou technikou [5] je důležité porovnat „klasický“ otevřený přístup z lumbotomie s relativně novými technikami miniinvazivními, kdy operační přístup může být transperitoneální či retroperitoneální, rukou asistovaný, laparoskopicky asistovaný i robotický. Většina v současnosti publikovaných studií prokázala, že miniinvazivní dárcovská nefrektomie je stejně bezpečná jako u otevřeného přístupu [6] při zachování všech obecně známých výhod v důsledku minimalizace chirurgického traumatu. Slibnou alternativou transperitoneálního laparoskopického přístupu je přístup retroperitoneoskopický s menším rizikem poranění střeva a vzniku hernie v jizvě. Nevýhodou je zmenšení operačního pole.

V případě dárcovských nefrektomií z lumbotomie jsou nejčastější komplikace právě ve vztahu k operační ráně, jako jsou ranná infekce, vytvoření hernie, chronické bolesti v ráně a rozvoj ileózního stavu v časném i pozdním pooperačním období. Rovněž plicní komplikace jako atelektáza, pneumotorax či edém plic a flebotrombóza se častěji vyskytují ve skupině otevřených dárcovských ­nefrektomií [6]. Obecně je literárně uváděna četnost ­komplikací spojených s odběrem ledviny z lumbotomie 3–38 % [6, 7].

Laparoskopický odběr ledviny pro transplantační účely je spojen s komplikacemi v rozmezí 5–26 % [5, 6, 7, 13]. Mezi komplikace, které jsou v literatuře udávány, se řadí poranění sleziny, střeva a střevního závěsu, lacerace omenta, devaskularizace ureteru, hematomy v břišní stěně, vznik pankreatické píštěle, chylózní leak a komplikace v souvislosti s použitím staplerů a dále při manipulaci s ledvinou, kdy může dojít k poškození graftu kompresí či lacerací parenchymu. Samozřejmě větší část těchto výše zmíněných komplikací se může vyskytnout i v případě otevřeného přístupu. Pooperačně může dojít ke vzniku hernie v minilaparotomii či v incizi po trokaru, které mohou být společně s adhezemi nebo vzniklým defektem v mezokolon příčinou ileózního stavu.

Nejčastější peroperační komplikací u obou technik odběru je krvácení, nejčastěji z lumbálních žil, renální žíly nebo artérie. Krvácení tvoří 93,1 % všech peroperačních komplikací [5]. Při hodnocení peroperační krevní ztráty část publikovaných prací nenalezla statisticky významný rozdíl při porovnání obou technik [6].

Důležitým hodnoceným parametrem je i výsledná funkce a životnost štěpu u příjemce. Jsou práce, ve kterých nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v četnosti akutních rejekcí u laparoskopicky odebraných štěpů (2–30 %) ve srovnání s otevřeně odebranými (3–44 %) [6]. Roční přežívání graftu po laparoskopickém odběru je 93–100 %, v případě otevřeného odběru pak 91–100 % [6]. V souladu s výše uvedeným, roční přežívání graftu v našem souboru dosáhlo 94,1 %. Recentní práce udávají dokonce lepší výsledky v délce přežívání štěpu, odebraného od žijícího dárce, ve srovnání se štěpem od dárce kadaverózního [1]. V případě kadaverózních odběrů se uvádí pětileté přežívání graftu 78,93 % proti 90,21 % u štěpů od žijících dárců. Desetileté přežívání štěpu od kadaverózních dárců je 55,07 % proti 74,84 % od dárců žijících [2].

V roce 2008 byla Nanidisem publikována metaanalýza [19], zahrnující 6594 pacientů ze 73 studií, z nichž bylo 3751 (57 %) operováno laparoskopicky a 2843 (43 %) otevřenou technikou. I když laparoskopický přístup znamenal průměrně o 52 minut delší operační čas a delší dobu teplé ischemie, neodrazilo se to negativně na funkci graftu. Dárci z laparoskopické skupiny byli kratší dobu hospitalizováni (o 1,58 dne) s nižší četností pooperačních komplikací (13,7 %) ve srovnání s dárci, u kterých byl odběr proveden z lumbotomie (16,4 %). Četnost reoperací se nelišila v obou skupinách, peroperační krevní ztráta byla nižší ve skupině miniinvazivně operovaných. Srovnatelné byly i výsledky u příjemců, kdy u laparoskopicky odebraných štěpů byla nefunkčnost po roce 4,2 % a u otevřeně odebraných štěpů 4,8 %.

Důležité je také zjištění, že i „low volume“ laparoskopická nefrektomie pro příbuzenskou transplantaci, pokud je realizována erudovaným laparoskopickým chirurgem, představuje bezpečně a kvalitně provedený odběr ledviny od žijících dárců [7]. Příkladem může být soubor 17 pacientů za 2 roky, které publikoval Duchene [20] či soubor 12 pacientů za 3 roky, který presentoval Dalla Valle [21]. Analýza těchto malých souborů přinesla podobné výsledky jako zpracování dat našeho souboru pacientů.

ZÁVĚR

Odběr ledvin k transplantačním účelům od žijících příbuzných či emocionálně spřízněných dárců je možností jak u pacientů s terminální renální insuficiencí zkrátit dobu na „čekací listině“ a zajistit tak lepší funkci graftu s jeho delším přežíváním. Jako minimálně stejně bezpečná alternativa otevřeného výkonu se jeví operace provedená miniinvazivní laparoskopickou technikou v našem případě transperitoneálním přístupem.

Seznam zkratek:

• ASA – předoperační klasifikace pacientů Americké společnosti anesteziologů (American Society of Anesthesiologists)
• BMI – Body Mass Index
• MALCH – Manuálně asistovaná laparoskopická chirurgie

MUDr. Lubomír Martínek
Odboje 1164/4
739 32 Vratimov
e-mail: lubomir.martinek@fnspo.cz