Mediastinální cysty, chirurgické řešení

Úvod:
Mediastinální cysty jsou běžné léze, postihující děti i dospělé. Představují asi 20–30 % patologických útvarů mediastina. Léčba je chirurgická, exstirpace, resp. enukleace cysty.

Cíl studie:
Vyhodnocení vlastního souboru a přehled současné literatury.

Materiál a metodika:
Retrospektivně hodnotíme soubor 11 pacientů (9 žen a 2 muži, průměrný věk 47,6 roku) indikovaných k plánované operaci s diagnózou cysty mediastina v letech 2006–2010.

Výsledky:
V histologické diagnóze převažují perikardiální cysty, 7 případů (63,6 %), dále 3 (27,3 %) cysty bronchogenní a jedna (9,1 %) cysta tymická. Podle lokalizace se cysty nejčastěji nacházely v předním mediastinu – 7 (63,6 %), dále v horním – 3 (27,3 %) a zadním mediastinu – 1 (9,1 %). Torakotomii jsme volili pro 3 nemocné, další nemocný byl indikován k plicní resekci pro karcinom z torakotomie a perikardiální cysta byla vedlejší známou diagnózou, jeden pacient byl operován ze sternotomie. K videotorakoskopickému (VTS) řešení jsme indikovali 6 pacientů, ve dvou případech jsme konvertovali na torakotomii. Po torakotomii byli pacienti propuštěni v rozmezí 4–12 dne (průměr 6,67 dne), po VTS v rozpětí 3–4 dne (průměr 3,25 dne), po sternotomii byl pacient propuštěn 8. pooperační den. Průměrná velikost cysty operované z torakotomie činila 78 x 55 mm a velikost operované/dokončené VTS činila 50 x 29 mm.

Závěr:
Techniku operace při předpokládané cystě mediastina spíše než dle velikosti cysty volíme podle její lokalizace. Snahou je indikovat každou mediastinální cystu k VTS (kratší doba hospitalizace) a ev. konverze není zdržením ani komplikací. K operaci indikujeme i asymptomatické cysty.

Klíčová slova:
cysty mediastina – videotorakoskopie – torakotomie

ÚVOD

Mediastinální cysty jsou běžné léze, postihující děti i dospělé. Cysty vznikají odchylkou vývoje lidského embrya, v období diferenciace tzv. primitivního střeva a jeho dělení na oddíl alimentární a respirační. Během vývoje jednotlivých orgánů vznikají z nejasných příčin výchlipky, či shluky buněk, které se později vlivem sekreční buněčné činnosti přetvářejí v cystické útvary [1]. Odhaduje se, že činí asi 20–30 % primárních tumorů, resp. patologických procesů mediastina. Ačkoli bývají diagnostikovány již v dětství, většinou se prokáží až v dospělosti. Klinicky je dělíme na nejčastější perikardiální a bronchogenní, vzácné jsou esofageální a jiné ostatní (tymické, dermoidní atd.) [2]. Cysty ­perikardiální jsou nejčastěji v kardiofrenickém úhlu. Až v 70 % jsou lokalizovány na pravé straně, naléhají intimně na perikard, dolním polem často na bránici. Dosahují největších rozměrů z cyst mediastina, často přes 10 cm, viz obrázek 1 a 2. Stěna je velmi jemná, průsvitná, chudě vaskularizovaná. Komunikace s perikardem je častěji již obliterovanou, než průchodnou stopkou. Cysty bronchogenní jsou vždy lokalizovány těsně při průdušnici v horním mediastinu, nebo při bronších. Nejčastěji dosahují velikosti 5–6 cm, větší rozměr je vzácný. Vystýlající epietel je cylindrický popř. kubický s řasinkami, někdy obsahují ve stěně chrupavku, popř. hladké svalstvo. Cysty ezofageální jsou velice vzácné, většinou bývají diagnostikovány již v dětském věku, protože se vlivem vydatné sekreční aktivity rychle zvětšují [1].

MATERIÁL A METODA

Prezentujeme soubor 11 pacientů, 9 žen a 2 muže, indikovaných k plánované operaci s diagnózou cysta mediastina v období let 2006–2010. Průměrný věk pacientů byl 47,6 roku. Škála symptomů nemocných byla široká. Od asymptomatických, náhodných RTG nálezů, až po dušnost i stridor při progresivním růstu bronchogenní cysty horního mediastina. Primárně k torakotomii jsme indikovali 3 nemocné, další byl indikován k plicní resekci pro bronchogenní karcinom z torakotomie a perikardiální cysta byla vedlejší známou diagnózou. Jeden pacient byl indikován ke krční mediastinotomii s nutnou konverzí na parciální sternotomii. K VTS řešení jsme indikovali 6 pacientů, ve dvou případech jsme konvertovali na torakotomii.

VÝSLEDKY

Histologické výsledky souboru jsou: perikardiální cysty – 7 případů (63,6 %), dále 3 (27,3 %) cysty bronchogenní a jedna (9,1 %) cysta tymická. Podle lokalizace se cysty nejčastěji nacházely v předním mediastinu – 7 (63,6 %), dále v horním – 3 (27,3 %) a zadním mediastinu – 1 (9,1 %). Všech 7 perikardiálních cyst jsme operovali pravostranným přístupem (2x VTS, 2x konvertovaná VTS a 3x rovnou torakotomie). Tři bronchogenní cysty jsme řešili jednou parciální sternotomií a 2x levostranným přístupem (1x VTS a 1x torakotomie). Jedinou tymickou cystu jsme operovali levostranným VTS přístupem. Důvodem ke konverzi VTS na torakotomii byla velikost perikardiální cysty 67–103 mm resp. 70–90 mm a široká base cysty, naléhání na horní dutou žílu. Torakotomii jsme provedli 2x anterolaterální (bez resekce žebra), v ostatních případech posterolaterální. Po torakotomii byli pacienti propuštěni v rozmezí 4–12 dne (průměr 6,67 dne), po VTS v rozpětí 3–4 dne (průměr 3,25 dne), po sternotomii byl pacient propuštěn osmý pooperační den. Průměrná velikost cysty operované z torakotomie činila 78 x 55 mm a velikost operované/dokončené VTS činila 50 x 29 mm.

Asymptomatické byly vždy cysty perikardiální a cysta tymická. Naopak cysty bronchogenní byly vždy symptomatické. Symptomy nemocných byly kašel, dušnost, ev. bolestivost. V případě 36 letého muže i zmíněný stridor. Lokalizace této cysty byla v horním mediastinu retrotracheálně (Obr. 3). Pacient byl operován z parciální sternotomie, provedená exstirpace cysty se komplikovala jednostrannou, trvalou lézí n. laryngeus recurrens.

Jiné pooperační komplikace se vyskytly ještě u 2 nemocných. Jednou byla komplikací po torakotomii ranná infekce, jednou po levostranné torakotomii pro bronchogenní cystu zadního mediastina přechodná chylózní sekrece. Ta byla léčena konzervativně, eliminována parenterální nutricí. Souborně výsledky prezentuje tabulka.

DISKUSE

V mediastinu za normálních okolností mimo anatomické struktury není volný prostor přítomen. Ten si zde začne vytvářet až patologický proces, jako je solidní nebo cystický tumor, benigní nebo maligní etiologie. Do benigní skupiny se řadí mediastinální cysty. Jsou kongenitální a formují se z primitivního střeva v období 6 týdne gestace, jen pleuroperikardiální (perikardiální) cysty mohou být získané. Představují asi 20 % mediastinálních lézí, nejčastější (50– –60 %) jsou bronchogenní, dále pleuroperikardiální (20– –30 %), enterické a ostatní typy cyst (7–15 %). Enterické cysty jsou zvláštní podskupinou, asi 60 % jich je diagnostikováno ve věku mladším než 1 rok, ale symptomy bývají většinou respirační. Často bývají provázeny páteřními rozštěpy (spina bifida). Enterická cysta je častěji bakteriálně kontaminována a její případná perforace je provázena infekčními komplikacemi. Vzácné tymické cysty může být obtížné odlišit od cystického tymomu, který obsahuje větší masu solidní tymické tkáně [3]. Byly popsány případy mediastinálních hydatidózních cyst, v zemích střední Evropy jsou však výjimečné i v typičtějších lokalizacích (játra, plíce). Denzní obraz takové cysty mediastina může imitovat řadu malignit, při určité poloze např. i Pancoastův tumor [4].

Cysty mediastina se mohou projevit v kterémkoli období života, ale nejčastěji ve 4. a 5. dekádě, bez rozdílu mezi pohlavím. Lokalizovány bývají různě, bronchogenní cysty nejčastěji v horním mediastinu, perikardiální v předním (spíše kardiofrenickém úhlu, častěji vpravo) a enterické cysty v zadním mediastinu [5, 6]. Asymptomatické cysty bývají incidentálním RTG nálezem [1, 5, 7]. Jinak symptomatologie cyst začíná nejčastěji kašlem, dušností, dysfagií, projevuje se komprese na okolní orgány. Vzácnou komplikací může být i ruptura cysty [8]. K diagnóze vede RTG snímek plic, suverénní metodou je CT. Případné další vyšetření (MRI aj.) bývají výjimečně potřebné. Typický je CT obraz tenkostěnné struktury, s vodnatým velmi řídkým obsahem. Vzácně se však i pod takovým obrazem mohou skrývat maligní struktury a potvrzením diagnózy je až histopatologické stanovení [9, 10].

Nespornou indikací k operaci je každá symptomatická cysta, podezření z malignity, infekce cysty, komprese dýchacích cest, rychlý růst cysty [11]. Spornou otázkou je operace cyst asymptomatických. Tradiční názor se kloní k operaci i těchto, zejména pro možnost jejich dalšího, kompresního růstu, nutnost trvalého sledování, či obav pacienta [1, 7]. Při kompletní excizi, enukleaci, je prognóza výborná a morbidita nízká. Kirmani zhodnotil 23 nejprůkaznějších (best evidence) článků z dosud 310 PubMed evidovaných publikací o asymptomatických bronchogenních cystách mediastina od roku 1950 do současnosti (r. 2010) [10]. Eviduje rozpětí 0–27 % různých typů pooperačních komplikací, v průměru 20 % morbiditu. Jen 5 pacientů (0,7 %) mělo některou maligní formu mediastinální cysty. 45 % konzervativně léčených cyst se v dalším průběhu stalo symptomatickými. I proto se většina chirurgů kloní k operaci, ačkoli konzervativní postup je přípustnou alternativou [10]. Rutinně kultivační mikrobiologické vyšetření obsahu cysty při běžném vzhledu cysty, referované na některých pracovištích, neprovádíme [8, 12].

Za hlavní indikace k operaci asymptomatických cyst mediastina považujeme:

1. potvrdit diagnózu,
2. prevence rozvoje symptomů či komplikací,
3. vyhnout se případné maligní transformaci.

Další otázkou je způsob operace. Tradiční posterolaterální toraktomie nebývá nutná, vhodnější je anterolaterální, svaly šetřící, bez resekce žebra. Rozvoj videotorakoskopie (VTS, VATS) pochopitelně znamenal posun k operativě touto technikou [12, 13].

S příchodem videomediastinoskopie souvisí také snaha indikovat mediastinální cysty k tomuto způsobu resekce původně určeného pro lymfadenektomii, nicméně metoda má své limity a k řešení mediastinálních cyst se nerozšířila [14, 15]. Technika TEMLA (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy) snad nabízí širší možnosti, zatím je však málo pracovišť, které tuto techniku ovládají a využívají [16]. Perkutánní či endobronchiální punkce cyst jsou zatíženy vysokým rizikem rekurence (ponechaná stopka, obal i výstelka cysty) [14]. Rovněž snaha o punkční aplikaci sklerotizující látky technikou EBUS-TBNA (endobronchial ultrasonograpy guided transbronchial needle aspiration) většinou nevede k resorbci cysty. Může sloužit k upřesnění diagnózy. Byla popsána i jako metoda vhodná k řešení bronchogenních cyst. V referovaném případě vážného stavu pacienta, na hranici únosnosti celkové anestezie a významné symptomatologie mediastinální cysty [17].

V našem souboru jsme potvrdili četnostní zastoupení jednotlivých histologických typů cyst, ale i vzhledem k benigní povaze onemocnění, vysokou morbiditu (27,3 %).

ZÁVĚR

Považujeme za správné mediastinální cysty indikovat k operačnímu řešení, hlavně jako prevenci komplikací a definitivní potvrzení diagnózy. Snahou je indikovat cysty k VTS, v případě potíží je možné včas provést konverzi na torakotomii. Nejčastější důvod konverze bývá velikosti cysty, časná perforace, riziko neúplné resekce a poranění mediastinálních struktur. V každém případě se snažíme cystu cele resekovat, resp. enukleovat a ošetřit bázi cysty, nikoli pouze fenestrovat či marsupializovat.

MUDr. Jarmil Šafránek, Ph.D.
Čechova 535
337 01 Rokycany
e-mail: safranek@fnplzen.cz