Chirurgická léčba symptomatických obratlových hemangiomů

Úvod a cíle:
Obratlové hemangiomy (OH) jsou obvykle asymptomatické a bývají tak většinou náhodným objevem při zobrazovacím vyšetření páteře a není u nich indikována žádná léčba. Přesto se ale malá část hemangiomů může klinicky projevit různým stupněm axiální bolesti a neurologickým deficitem a vyžádat si chirurgickou nebo jinou terapii. Cílem tohoto sdělení bylo vyhodnotit výsledky operační léčby symptomatických OH ze dvou neurochirurgických pracovišť.

Materiál a metodika:
Ve studii byli prospektivně sledováni a hodnoceni pacienti se symptomatickým OH léčeným chirurgicky na Neurochirurgické klinice FN a LF UP Olomouc a na Neurochirurgickém oddělení nemocnice Ostrava-Fifejdy. K operaci byli indikováni nemocní s prokázaným OH na úseku hrudní nebo bederní páteře, který se projevoval axiální, popřípadě i radikulární bolestí a/nebo neurologickým deficitem ve smyslu myelopatie, popřípadě kořenové léze. V případě, že důvodem operace byly pouze axiální bolesti páteře, byla provedena jen vertebroplastika (VP) obratlového těla (Vertecem, Synthes, USA). Při známkách neurologického postižení byla k VP navíc indikována zadní dekomprese hemilaminektomií s exstirpací hmot hemangiomu propagujících se do páteřního kanálu. Během 13 měsíců bylo operováno 7 nemocných ve věku 38–80 let (průměr 60,3 let), z toho byli 4 muži a 3 ženy.

Kontrolní vyšetření bylo provedeno ještě během hospitalizace, dále 6 týdnů a 6 měsíců po operaci. Současně při poslední kontrole hodnotili pacienti VAS pro axiální a kořenovou bolest, ODI a chirurg stupeň myelopatie podle Frankelovy a JOA klasifikace.

Výsledky:
Vertebroplastika ve všech případech (sedm nemocných) pozitivně ovlivnila stupeň axiální nebo kořenové bolesti a kombinace VP s dekompresí vedla vždy (u tří nemocných) ke zmírnění projevů myelopatie.

Nedošlo k úniku cementu do kanálu ani k embolizaci při VP u žádného nemocného, nebyly žádné komplikace hojení operační rány ve smyslu hematomu nebo infekce. Nevznikl důvod k revizní operaci.

Diskuse:
Cílem léčby symptomatických OH je dekomprese nervové tkáně, stabilizace páteře a prevence spontánního nebo traumatického epidurálního krvácení. Samotná dekomprese nervových struktur laminektomií nebo hemilaminektomií může být indikována jen v případech rozvoje těžké paraparézy a může mít dobrý efekt. Vhodné je kombinovat dekompresi s VP nebo BK, arteriální embolizací nebo intralezionální injekcí alkoholu.

Závěr:
U pacientů se symptomatickým OH vertebroplastika ve všech případech pozitivně ovlivnila stupeň bolesti. Kombinace VP s dekompresí vedla vždy ke zlepšení projevů myelopatie.

Klíčová slova:
obratlový hemangiom – vertebroplastika – operace páteře

ÚVOD

Obratlové hemangiomy (OH) jsou obvykle asymptomatické, bývají tak většinou náhodným objevem při zobrazovacím vyšetření páteře a není u nich indikována žádná léčba. Přesto se ale malá část hemangiomů může klinicky projevit různým stupněm axiální bolesti a neurologickým deficitem a vyžádat si chirurgickou nebo jinou terapii. OH mohou komprimovat nervovou tkáň a způsobit neurologický deficit několika mechanismy, zejména koncentrickým zúžením páteřního kanálu, kostním fragmentem při zlomenině obratle, zvětšením celého obratlového těla s balónovitým vyklenutím zadní stěny do páteřního kanálu, expanzí měkké části tumoru směrem do kanálu, a spontánním nebo traumatickým krvácením nádoru do epidurálního prostoru [1]. Řešení zvláště agresivních forem OH s propagací do páteřního kanálu vyžaduje komplexní zvládnutí různých chirurgických metod [2].

Cílem tohoto sdělení bylo vyhodnotit výsledky operační léčby symptomatických OH ze dvou neurochirurgických pracovišť.

MATERIÁL A METODA

Ve studii byli prospektivně sledováni a hodnoceni pacienti se symptomatickým OH léčeným chirurgicky na Neurochirurgické klinice FN a LF UP Olomouc a na ­Neurochirurgickém oddělení nemocnice Ostrava-Fifejdy.

K operaci byli indikováni nemocní s prokázaným OH na úseku hrudní nebo bederní páteře, který se projevoval axiální, popřípadě i kořenovou bolestí a/nebo neurologickým deficitem ve smyslu myelopatie, popřípadě kořenové léze. Podmínkou operace byla neúspěšná konzervativní léčba, která spočívala v analgetizaci a fyzio­terapii. Ve spolupráci s anesteziologem byl zhodnocen celkový stav nemocného. K operaci nebyli indikováni nemocní ve špatném fyzickém stavu (ASA 4 a více), u nichž by bylo riziko anestezie a operace příliš vysoké [3].

Před operací byli všichni nemocní podrobeni standardnímu klinickému a neurologickému vyšetření s hodnocením stupně myelopatie podle Frankelovy škály (A-E) a JOA klasifikace (0–11 bodů). Pomocí „Visual Analogue Scale“ (VAS) hodnotil pacient stupeň axiální a kořenové bolesti v rozmezí 0–10 a pomocí dotazníku „Oswestry Disability Index“ (ODI) svůj funkční stav, vyjádřený skórem v rozmezí 0–100 procentních bodů. Současně byly provedeny statické skiagrafické snímky hrudní a bederní páteře k průkazu zlomeniny, pro ověření numerace a zhodnocení míry kyfotizace. Vlastní diagnostika OH byla potvrzena pomocí magnetické rezonance (MR), v sagitální rovině v sekvenci T2 tse – rst sag pat 2 /i PAT/, v T1 tse – sag /i PAT/ a ve STIR sag Hi Res /i PAT/. Rozsah vyšetření byl biforaminální, s tloušťkou vrstvy 4 mm, TR/TE (msec) pro T2 bylo 3520/95, pro T1 bylo 564/14 a pro STIR 4500/70. V transverzální rovině bylo zobrazení jen v T2-váženém obraze. Všem nemocným bylo poté doplněno CT vyšetření (Computed Tomography) postižených a symptomatických obratlů.

V případě, že důvodem operace byly pouze axiální bolesti páteře, byla provedena jen vertebroplastika (VP) obratlového těla (Vertecem, Synthes, USA). Při známkách neurologického postižení byla k VP navíc indikována zadní dekomprese hemilaminektomií s exstirpací hmot hemangiomu propagujících se do páteřního kanálu.

Pacienti byli operováni v celkové anestezii, v pronační poloze, pod clonou antibiotik ve standardním profylaktickém antibiotickém režimu a po aplikaci nízkomolekulárního heparinu k prevenci hluboké žilní trombózy. Vertebroplastika byla provedena pod skiagrafickou kontrolou operačním C-ramenem umístěným střídavě v předozadní a bočné projekci. Oboustranně perkutánně a transpedikulárně zavedená jehla s mandrénem umožnily vstup do obratlového těla a hemangiomu. Poté byl smícháním (polymerizací) tekuté a práškové složky připraven cement, jehož základem je PMMA (polymetylmetakrylát) a namísto mandrénů byly vloženy aplikační bočně otevřené jehly. Cement byl po zkontrolování stupně viskozity aplikován pozvolna a postupně tak, aby byla výplň OH co možná nejkompletnější a přitom nedošlo k úniku látky do kanálu páteřního nebo k embolizaci žilním systémem do plic. Výkon byl ukončen odstraněním jehel. U pacientů s neurologickým deficitem operace pokračovala středočárovou incizí kůže, jednostrannou discizí fascie, skeletizací a hemilaminektomií a „undecuttingem“ za účelem kompletizace zadní dekomprese i kontralaterálně. Poté opatrně podél mediálního okraje pediklu a bez manipulace s míchou byla z jedné strany odstraněna porce hemangiomu zasahujícího do kanálu. Díky předchozí embolizaci již bez známek krvácení. Vzorky OH byly zaslány na histologické vyšetření. Následovalo vložení Redonova drénu a uzávěr operační rány po vrstvách.

Po operaci byli pacienti vertikalizováni druhý den, aniž by potřebovali korzet a za 2 týdny zahájili ambulantní rehabilitaci.

V období od května 2009 do června 2010 bylo operováno 7 nemocných (4 na Neurochirurgické klinice FN a LF UP Olomouc a 3 na Neurochirurgickém oddělení nemocnice Ostrava-Fifejdy) ve věku 38–80 let (průměr 60,3 let), z toho byli 4 muži a 3 ženy.

Kontrolní klinické, neurologické a skiagrafické vyšetření bylo provedeno ještě během hospitalizace, dále 6 týdnů a 6 měsíců po operaci. Současně při poslední kontrole hodnotili pacienti VAS pro axiální a kořenovou bolest, ODI a chirurg stupeň myelopatie podle Frankelovy a JOA klasifikace. U všech nemocných bylo ještě za hospitalizace provedeno pooperační CT a v odstupu 3–6 měsíců i kontrolní MR operovaného úseku páteře.

VÝSLEDKY

Věk, pohlaví, lokalizace OH, histologické vyšetření OH, VAS pro axiální a pro kořenovou bolest před a po operaci, ODI před a po operaci, Frankelova škála a JOA klasifikace před a po operaci jsou uvedeny v tabulce 1.

Celkem u šesti pacientů došlo ke zlepšení jejich stavu, jedině u nejstaršího nemocného se přes zmírnění axiálních bolestí zhoršil funkční stav (ODI), bez progrese neurologického nálezu. Příčinou v tomto případě mohla být současná degenerativní spondylolistéza a stenóza kanálu v etáži L3/4, jejíž operaci pacient odmítl.

Peroperační a pooperační komplikace

Nedošlo k úniku cementu do kanálu ani k embolizaci při VP u žádného nemocného, nebyly žádné komplikace hojení operační rány ve smyslu hematomu nebo infekce. Nevznikl důvod k revizní operaci.

KAZUISTIKA

Žena ve věku 79 let udávala v průběhu posledních dvou let progresivně se zhoršující parestezie v dolních končetinách s postupnou propagací kraniálně, až na úroveň dermatomu Th10. Neurologicky byla zjištěna hyperreflexie na L2-4 oboustranně. Bylo indikováno MR celé páteře s následným průkazem hemangiomu obratlového těla Th7 s propagací paravertebrálně oboustranně a do kanálu páteřního s kompresí míchy a známkami myelopatie (Obr. 1 a 2). Provedena byla vertebroplastika obratlového těla Th7 a pravostranná hemilaminektomie s resekcí části hemangiomu (Obr. 3 a 4). Po operaci došlo k ústupu předoperačních obtíží.

DISKUSE

Výskyt OH je sledován v rutinním autoptickém materiálu v rozmezí 2–12 %. Tvoří 10 % benigních nádorů páteře s lehkou predominancí ženského pohlaví [4]. Nalézají se u pacientů ve vyšším věku, u dětí jsou sledovány málo. Těhotenství, zvláště v posledních 3 měsících gestace, může vyvolat neurologické komplikace až u 10 % pacientek následkem změny intra-abdominální hemodynamiky [5]. OH postihují kteroukoliv část páteře, nejčastěji ovšem obratle hrudní a pak bederní. Přibližně v 30 % případů je popisován vícečetný výskyt [6].

Histologicky mohou být OH buď kavernózní nebo kapilární. Častější je forma kavernózní. Je tvořena velkými nepravidelnými lakunami vyplněnými krví a ohraničenými jednou vrstvou endoteliálních buněk. Kapilární forma hemangiomu obsahuje malé krevní cévy ohraničené jednou vrstvou kuboideálních buněk. V našem souboru se ovšem u všech čtyř histologicky ověřených vzorků OH prokázala vzácnější kapilární forma. Cévní zásobení lézí zajišťují malé větve interkostálních a lumbálních artérií odstupujících proximálně od radikulární artérie. Funkčně jsou OH arteriovenózním zkratem. Podle histogenetické klasifikace WHO (World Health Organization) jsou hemangiomy řazeny mezi vaskulární nádory benigní povahy, vzácně se vyskytují i nízce maligní formy jako hemangioendoteliom nebo vysoce maligní formy jako hemangiosarkom [7].

Na skiagramu se většinou OH projeví pouze snížením výšky obratle při současnému kolapsu obratle. Naopak CT a MR znázorní OH velmi přesvědčivě. CT přesně odhalí lokalizaci a stupeň kostní destrukce způsobené hemangiomem. MR zobrazí OH zvýšením intenzity signálu v T1- a T2-váženém obraze v důsledku obsahu tukové tkáně v tomto nádoru [8]. Zvláště vysoká intenzita signálu na MR a malé sycení kontrastní látkou při CT vyšetření reprezentují obvykle málo agresivní, tedy spíše tukové formy OH. Naopak méně zvýšená intenzita signálu na MR a zvýšené sycení tumoru kontrastem při CT vyšetření představují agresivnější a aktivnější vaskulární formu OH [9].

Možností, jak léčit symptomatické OH, je chirurgická resekce a páteřní stabilizace [10], zadní dekomprese míchy [11], transarteriální embolizace [12], intralezionální injekce alkoholu [13], radioterapie (RT) [14], vertebroplastika [15] a balónová kyfoplastika (BK) [16]. Každá z těchto operací má své výhody a nevýhody. V českém písemnictví se touto problematikou dosud zabýval Hrabálek [2].

Otevřený chirurgický přístup s resekcí je obtížnou procedurou, neboť hypervaskularita tumoru může vést k vážným komplikacím, jakými jsou profuzní krvácení a konzumpční koagulopatie (Merritové-Kasabachův syndrom) [10, 17]. K redukci peroperačního krvácení se v těchto případech někdy doporučuje embolizace vyživující arterie, ta ale není vždy dostatečná a užitečná [10]. Merritové-Kasabachův syndrom (anaemia haemolytica microangiopathica) je dědičný hemangiom s trombocytopenickou purpurou. V krvi je trombocytopenie a často i anémie, v kostní dřeni zmnožené megakaryocyty s poruchou zrání. Klinicky bývají známky hemoragické diatézy [17].

OH jsou dostatečně radiosenzitivní a RT vede ke kompletní remisi bolesti v 57 %, částečné remisi v 32 % a bez odezvy zůstává 11 % pacientů [18]. Rizikem RT je postradiační myelopatie, radiací indukovaný vznik osteosarkomu nebo radionekrózy a možné poruchy růstu u dětí.

Úspěšnost intralezionální injekce etanolu je referována mezi 75–85 % [19, 20]. Intralezionální embolizace obratlového těla, ačkoliv je prospěšná v případech neurologického deficitu devaskularizací nádoru [13], není dostatečně efektivní v ovlivnění axiální bolesti. Tato metoda je také často provázená avaskulární nekrózou a následnou patologickou frakturou obratle, proto je prospěšné současně stabilizovat obratel akrylátovou augmentací při perkutánní VP nebo BK.

Úspěšnost VP nebo zatím méně často používané BK je udávána mezi 71,4–91,6 % [15, 16, 21, 22, 23, 24, 25, 26]. Použití perkutánní VB u agresivních OH bylo poprvé referováno v roce 1987 Galibertem et al. [22]. Podstata úlevy od bolesti po augmentaci obratlového těla není zcela jasná, může být způsobena stabilizací mikrofraktur a kompresivních fraktur nebo účinkem polymetylmetakrylátu (PMMA) a jím indukovanou chemickou lýzou nervových zakončení v obratlovém těle [21]. Zároveň efektem výplně obratle PMMA je výrazná redukce krvácení a to umožní odstranit u agresivních forem OH i intraspinální porci tumoru a provést jeho histologické vyšetření. Únik cementu do kanálu s kompresí nervových struktur jsou u OH přitom referovány výjimečně [26]. Největší sérii 31 takto léčených pacientů publikovali Cohen et al. [21]. Brunot et al. provedli VP u 21 nemocných s velmi dobrou odezvou na axiální bolest, přitom po více jak třech letech sledování bylo 56 % z nich asymptomatických a 31 % si stěžovalo jen na občasné bolesti hrudní nebo bederní páteře [25].

Cílem léčby symptomatických OH je tedy dekomprese nervové tkáně, stabilizace páteře a prevence spontánního nebo traumatického epidurálního krvácení. Samotná dekomprese nervových struktur laminektomií nebo hemilaminektomií může být indikována jen v případech rozvoje těžké paraparézy a může mít dobrý efekt. Vhodné je kombinovat dekompresi s VP nebo BK, arteriální embolizací nebo intralezionální injekcí alkoholu [10, 15].

Algoritmus léčby při různých nálezech a klinických obrazech navrhl Hrabálek [2]. V případech OH omezených jen na obratlové tělo a projevujících se jen axiální bolestí doporučil VP nebo BK. Hemangiomy obratlového těla propagující se i do zadních kostních struktur by měly být řešeny VB nebo BK obratlového těla a intralezionální injekcí ethanolu do obratlového oblouku. Provedení pouze RT je v těchto případech alternativou léčby pro lumbální páteř. OH komplikované neurologickým deficitem v důsledku epidurálního krvácení navrhl řešit zadní dekompresí se stabilizací nebo bez stabilizace, a s augmentací obratle cementem VP nebo BK k prevenci dalšího krvácení. Pro agresivní OH s propagací do páteřního kanálu s axiální bolestí a bez neurologického deficitu doporučil VP nebo BK obratlového těla a případně intralezionální injekci ethanolu do oblouku, v úseku bederní páteře je alternativou samotná RT. V případech propagace agresivního OH do páteřního kanálu a komprese nervových struktur s neurologickým deficitem navrhl VP nebo BK s následnou zadní dekompresí hemilaminektomií a exstirpací dostupné intraspinální porce nádoru.

Výsledky této studie zatím potvrzují efektivitu uve­deného postupu. Vertebroplastika ve všech případech (100 %) pozitivně ovlivnila stupeň axiální nebo kořenové bolesti a kombinace VP s dekompresí vedla vždy (100 %) ke zlepšení projevů myelopatie.

ZÁVĚR

U pacientů se symptomatickým obratlovým hemangio­mem vertebroplastika ve všech případech pozitivně ovlivnila stupeň bolesti. Kombinace vertebroplastiky s dekompresí vedla vždy ke zlepšení projevů myelopatie.

MUDr. Lumír Hrabálek, Ph.D.
Na Vinici 615/4
783 35 Horka nad Moravou
e-mail: lumir.hrabalek@seznam.cz