Caroliho nemoc – dilatace intrahepatálních žlučových cest

Caroliho nemoc je vzácné vrozené onemocnění s dilatací intrahepatálních žlučových cest a častou tvorbou intrahepatálních konkrementů. Může postihnout celá játra s manifestací v dětském věku, nebo jen některé segmenty, kdy se může jednat o bezpříznakové onemocnění nalezené náhodně až v dospělosti. V jiných případech se jedná o onemocnění symptomatické projevující se především infekcí žlučových cest. Autoři na třech kazuistikách popisují úskalí diagnostiky a léčby segmentární Caroliho nemoci, která se manifestovala v dospělosti a byla vzhledem ke své symptomatologii řešena resekcí postižených segmentů jater.

Klíčová slova:
Caroliho nemoc – dilatace intrahepatálních žlučových cest – chirurgická léčba

ÚVOD

Caroliho nemoc je vrozené onemocnění, charakterizované mnohočetným vřetenovitým rozšířením intrahepatálních žlučových cest s tvorbou litiázy a častým výskytem bakteriální cholangoitídy. Tato malformace byla poprvé popsána Carolim a spol. v roce 1958 a od té doby bylo do současnosti v literatuře popsáno asi 200 případů [1, 2, 3]. Autoři popisují tři zajímavé kazuistiky tohoto vzácného onemocnění řešeného jaterní resekcí.

KAZUISTIKA Č. 1

Žena, 43 let, v roce 1995 po cholecystektomii s iatrogenním poraněním žlučových cest se založením hepatikojejunoanastomózy mimo naše pracoviště. Od ledna 2010 opakovaně hospitalizovaná s recidivujícími abscesy jater.V dubnu 2010 přijata k hospitalizaci s bolestmi v pravém podžebří, zimnicí a třesavkou, zvracením, febríliemi nad 38 °C. V laboratorním obrazu dominuje elevace leukocytů (21,80 x 10⁹/l), bilirubinu 79 mmol/l, CRP 178 mg/l, hypokalemie (3,2 mmol/l). Při přijetí byl klinický nález na břiše v normě. Byla provedena ultrasonografie (USG) bez patologického nálezu, bez dilatace žlučových cest v pravém jaterním laloku. Dále byla provedena magnetická rezonanční cholangiopankreatografie (MRCP) s nálezem dvou ložisek v S6,7 jater a lokální dilatací intrahepatálních žlučových cest v oblasti S6. Vzhledem k nálezu byla indikována ještě výpočetní tomografie (CT) s aplikací kontrastní látky, kde byl nález segmentární dilatace žlučových cest v pravém jaterním laloku s okolními mnohočetnými drobnými abscesy potvrzen (Obr. 1). Po nasazení antibiotik (Metronidazol, Ciprinol) došlo k ústupu potíží, normalizaci laboratorních hodnot. Vzhledem k přetrvávání abscesů v S6 a S7 byla indikována anatomická resekce postižené části jater.

V květnu téhož roku byla provedena resekce segmentů S6 a S7 jater podle Habiba. V pooperačním průběhu byl pod CT kontrolou drénován 3 x 7 x 14 cm starší hematom v oblasti resekční plochy jater. Nemocná byla propuštěna v celkově příznivém stavu po dvou týdnech hospitalizace do domácího ošetřování. Podle histologického vyšetření (Obr. 2, 3) se jednalo o segmentární postižení jater při Caroliho nemoci.

Za 15 dní byla nemocná opět hospitalizována pro recidivu bolestí v pravém podžebří a subfebrílie. V laboratoři elevace ALP 3,23 mkat/l a CRP 16 mg/l. Podle kontrolního CT vyšetření byl prokázán absces v místě resekce jater velikosti 5,1 x 5,5 x 11 cm. Stav byl řešen drenáží abscesu po CT kontrolou. Mikrobiologické vyšetření punktátu prokázalo přítomnost smíšené bakteriální flóry. Byla nasazena cílená antibiotická terapie (Ciprinol, Metronidazol, K-PNC). Další průběh byl již bez komplikací a nemocná byla propuštěna po 15 dnech hospitalizace v celkově dobrém stavu do domácí péče. Další průběh byl již bez komplikací a nemocná je dále kontrolována v naší poradně pro onemocnění jater.

KAZUISTIKA Č. 2

Žena, 34 let, s opakovanými biliárními kolikami, s ultrasonograficky prokázanou cholecystolithiázou. V prosinci 2008 podstoupila laparoskopickou cholecystektomii mimo naše pracoviště. Předoperačně byla tamtéž provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) s papilosfinkterotomií (PST) s řešením choledocholithiázy a zavedením stentu, který posléze extrahován. Vzhledem k rozvíjejícímu se septickému stavu byla následně provedena explorativní laparotomie s nálezem hnisavé kolekce v podjaterní krajině. Provedena toileta a drenáž. Dne 6. 1. 2009 byla přijata na Interní oddělení FN v Plzni pro CT nález obstrukce žlučovodů v oblasti 6. jaterního segmentu s podezřením na tvorbu abscesů v pravém jaterním laloku. Týž den byla provedena ERCP s nálezem blokující hepatikolithiázy v pravém ductus hepaticus, zaveden plastikový stent. Poté dochází k úplnému odeznění potíží, k normalizaci laboratorních hodnot. Při ambulantní kontrole je 6. 2. 2009 odstraněn stent. V dubnu 2009 je nemocná opět hospitalizována pro kolikovité bolesti v pravém podžebří s CT obrazem dilatace žlučovodů pro 6. jaterní segment s atrofií jaterního parenchymu. Endoskopicky se nepodařilo odstranit intrahepatální konkrementy (IKEM Praha), a proto bylo rozhodnuto o resekci 6. a 7. jaterního segmentu, kterou jsme provedli počátkem června 2009 (Obr. 4). Histologický obraz odpovídal Caroliho nemoci s dilatací segmentárních žlučovodů s tvorbou konkrementů. Pooperační průběh byl bez vážnějších komplikací. Nemocná je bez potíží sledována v naší poradně pro onemocnění jater.

KAZUISTIKA Č. 3

Polymorbidní nemocná, 65 let, přijata v září 2008 na naši kliniku pro intermitentní bolesti v pravém podžebří, teploty, jako st.p. laparoskopické cholecystektomii pro cholecystolitiázu (8/2008). USG vyšetření ukázalo dilataci žlučového stromu v levém jaterním laloku s maximem v oblasti 2. a 3. jaterního segmentu. Usuzovali jsme na hepatikolitiázu s obstrukcí levostranného žlučového stromu. CT vyšetření potvrdilo dilataci intrahepatálních žlučových cest (Obr. 5). ERCP vyšetření ozřejmilo štíhlé extrahepatální žlučové cesty a pravý ductus hepaticus s obstrukcí a dilatací stromu levého ductus hepaticus v jeho vyšších etážích. Nemocnou jsme indikovali k levostranné hepatektomii, která kromě dilatace žlučových cest s mnohočetnou litiázou verifikovala i atrofii především 2. a 3. jaterního segmentu. Histologicky se jednalo o Caroliho nemoc s masivní dilatací žlučových cest s agregáty makrofágů obsahujících žlučový pigment s přítomností periduktální fibrózy (Obr. 6). Po levostranné hepatektomii došlo k tvorbě žlučové píštěle, která byla řešena konzervativně. Nemocná byla bez jiných potíží, ERCP vyšetření prokázalo malý únik kontrastní látky ze žlučového stromu v místě resekční plochy, proto byla provedena papilosfinkterotomie se zavedením plastikového stentu. V prosinci 2008 je však přijata na naši kliniku pro febrílie. CT vyšetření prokázalo malou kolekci tekutiny při resekční ploše, která nevyžadovala drenáž. ERCP již neobjevilo únik ze žlučových cest a stent byl extrahován. Nemocná po konzervativní léčbě byla propuštěna v celkově dobrém stavu. Pro rozvoj kýly v operační ráně podstoupila v říjnu 2009 plastiku kýly síťkou. Při dalších kontrolách již je zcela bez potíží.

DISKUSE

Caroliho nemoc je raritní onemocnění s incidencí 1:100 000 živě narozených dětí. Vyskytuje se až 4x častěji u ženského pohlaví. Příčinou Caroliho nemoci je porucha v embryonálním vývoji velkých intrahepatálních žlučových cest, zatímco postižení malých intrahepatálních cest vede ke vzniku jaterní fibrózy [4, 5]. Obě onemocnění přicházejí asi u 50 % případů současně. Caroliho nemoc, resp. ektázie intrahepatálních žlučových cest může postihnout celá játra, nebo jen jejich část. V řadě případů se současně s tímto onemocněním vyskytují cysty na extrahepatálních žlučových cestách a cystická degenerace ledvin. Zcela ojediněle je součástí Laurenceova-Moonova a Bardetova-Biedlova syndromu, což je vzácná genetická autosomálně recesivní porucha poprvé definovaná Bardetem v roce 1920. Zahrnuje pět hlavních znaků: obezitu, polydaktýlii, retinitis pigmentosa s časnou šeroslepostí, hypogonadismem a mentální retardací. Caroliho nemoc může být zcela asymptomatická, zjištěná náhodně např. USG z jiné indikace, nebo se může projevit v jakémkoli období života, tak jak tomu bylo u našich nemocných. Symptomatické onemocnění zpravidla začíná teplotou a ikterem bez bolestí břicha, čímž se liší od cholangoitidy z obstrukce extrahepatálních žlučových cest. Špatnou prognózu mají nemocní s četnými atakami bakteriální cholangoitidy, s tvorbou jaterních abscesů, sepsí a výskytem sekundární amyloidózy [6]. Pokud je přítomná současně i jaterní fibróza, pak mohou přicházet i příznaky portální hypertenze. Jaterní funkce obyčejně nejsou alterovány, v laboratorním obraze může být elevace alkalické fosfatázy a gamma-glutamyltransferázy. Caroliho nemoc je velmi často doprovázena tvorbou intrahepatálních pigmentovaných konkrementů bohatých na cholesterol.Tyto konkrementy jsou mnohočetné, mohou migrovat do extrahepatálních žlučových cest a způsobovat typickou biliární koliku či obstrukci s nebezpečím infekce. Zatím nedořešenou otázkou je nebezpečí maligního zvratu v oblasti postižených žlučových cest dilatací a především chronickým zánětem [7]. Při klinickém vyšetření břicha můžeme nalézt zvětšená játra, jinak je onemocnění diagnostikováno pomocí USG, CT, MRI a ERCP. Léčba obecně spočívá v podání antibiotik, která dosahují léčebných koncentrací ve žluči, parenterální nutricí. Je často u řady nemocných efektivní, nicméně u některých případů může docházet k rozvoji těžké, špatně ovlivnitelné sepse. Chirurgická léčba charakteru resekce jater je účinná u segmentárního jaterního postižení [8]. U mnohočetného postižení jater s opakovanými septickými stavy, jaterní fibrózou, biliární cirhózou a portální hypertenzí je jedinou účinnou léčbou transplantace jater [9, 10].

ZÁVĚR

Diagnostika Caroliho nemoci je obtížná hlavně v případě asymptomatického průběhu nemoci. Zřídka se diagnostikuje již v dětském věku. Klinická manifestace může být nespecifická a nemoc se diagnostikuje náhodně nebo při příznacích cholangoitidy, eventuálně až při vzniku fibrózy jater s portální hypertenzí. Na příkladu našich pacientek jsme chtěli upozornit na problematiku vzácného cystického postižení intrahepatálních žlučových cest, Caroliho nemoci, kde jaterní resekce může být účinnou metodou léčebné volby především u segmentárního postižení jaterního parenchymu.

MUDr. Andrea Ňaršanská
Chirurgická klinika FN
Alej Svobody 80
304 60 Plzeň
e-mail: Narsanska@seznam.cz