Problematika regresních náhrad v nemocenském pojištění a veřejném zdravotním pojištění

Cílem článku je seznámit posudkové lékaře, ale např. i revizní lékaře, s novým ustanovením regresní náhrady v nemocenském pojištění, které vstoupilo v platnost dne 1. 1. 2010. Tento nový institut regresní náhrady v podstatě navazuje na podobné ustanovení v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, které říká, že pokud úraz nebo nemoc byly způsobeny třetí osobou, má právo zdravotní pojišťovna vymáhat veškeré náklady spojené s poskytováním zdravotní péče na té osobě, která to způsobila. Podobný smysl v nemocenském pojištění spočívá v tom, že pokud dojde k vystavení dočasné pracovní neschopnosti nebo ošetřovného, má orgán nemocenského pojištění za povinnost vymáhat od osoby, která způsobila úraz, regresní náhradu.

Klíčová slova:
regresní náhrada – veřejné zdravotní pojištění – nemocenské pojištění

Regresní náhrada představuje nárok orgánu nemocenského pojištění (ONP) a také zdravotních pojišťoven na náhradu nákladů léčení jejího pojištěnce, jemuž bylo ublíženo na zdraví zaviněným protiprávním jednáním jinou, jak říká zákon „třetí osobou“. Tím dochází ke splnění podmínek daných zákony o nemocenském pojištění a veřejném zdravotním pojištění.

Pokud tedy dojde k úrazu zaviněnému druhou osobou, nejdříve dojde k léčení pacienta a podle zdravotního stavu zároveň i k vystavení Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti. Stačí, že někdo někomu způsobí, a to i nechtěně, poranění, poškozený se nechá ošetřit a následuje řízení o regresní náhradě jak v rámci zdravotního pojištění, tak nemocenského pojištění. Zdánlivě banální situace se může dost prodražit a potkat to může kohokoliv, kdykoliv a kdekoliv.

Základem je tedy protiprávní jednání. Protiprávním jednáním ve smyslu náhrady škody orgánu nemocenského pojištění a zdravotní pojišťovně je každé porušení právních norem. Mezi nejčastější případy lze zařadit:

• Fyzické napadení – sem se počítají běžné rvačky, domácí násilí, šikana, napadení, týrání osoby žijící ve společně obývaném bytě nebo domě apod.
• Neúmyslné poškození na zdraví – jde o všechny dopravní nehody, neudržované chodníky v zimním období, spadlý rampouch či sníh z budovy.
• Zaviněné poškození na zdraví při plnění pracovních či služebních povinností, např. nezajištění či nepoužívání ochranných pomůcek, porušení bezpečnosti práce apod.

Dalším případem jsou nemoci z povolání. Předpokladem uplatnění regresní náhrady je zaviněné protiprávní jednání jiné osoby než pojištěnce, tedy osoby třetí, která úraz, nemoc způsobila. Nemusí přitom v důsledku tohoto jednání dojít k odsouzení pachatele trestného činu nebo k uložení pokuty či jiné sankce ve správním řízení, je však třeba, aby v trestním nebo správním řízení bylo pravomocně zjištěno zaviněné protiprávní jednání.

Regresní náhrada v rámci zdravotnictví

Základním právním předpisem je zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (Z 48/97), ve kterém v § 55 se jedná o „Náhradu nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění vynaložených v důsledku protiprávního jednání vůči pojištěnci“, tedy není jmenovitě uvedeno, že jde o regresní náhradu. Příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci. Náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.

Jde o všechny účelně vynaložené platby zdravotní pojišťovny všem zdravotnickým zařízením, kde byla osoba s poraněním ošetřována. Tím se myslí např. rentgenové vyšetření, hospitalizace, léky, rehabilitace, vyšetření specialistou apod. Tím, že zdravotní pojišťovna uhradila zdravotnickému zařízení poskytnutou zdravotní péči, jí vznikla majetková újma, tzn. škoda vyčíslitelná v penězích. Následně proto zdravotní pojišťovna požaduje po osobě, která poškození zdraví zavinila, úhradu těchto nákladů. Ne každá toho využije a ne každá se o tom dozví. Nejčastějším zdrojem informací pro účast pojišťovny ve vymáhání nákladů je podnět ze strany ošetřujícího lékaře. Pokud při ošetření pacienta uvede, že zranění či úraz byl způsoben druhou osobou, informaci kromě Policie České republiky obdrží i zdravotní pojišťovna. Zjistí-li se viník, čeká ho regresní řízení se zdravotní pojišťovnou.

Ošetření malého úrazu není nákladná záležitost. Malá rvačka a její následky v podobě několika stehů se vejdou do tisíce korun. Horší jsou následky vážných úrazů či dopravních nehod. Asistence sanity či vrtulníku s následnou operací může náklady navýšit do desetitisíců.

Jestliže skutečnosti rozhodné pro vznik nároku na dávku zavinilo více subjektů, odpovídají společně a nerozdílně a vzájemně se vypořádají podle míry zavinění, pokud se nedohodnou jinak. Je-li jednou z těchto osob pojištěnec, kterému byla dávka vyplacena, odpovídají ONP jen ostatní subjekty; výše regresní náhrady se přitom poměrně sníží. Spory o vzájemné vypořádání rozhodují v prvním stupni krajské soudy.

Pro účely náhrady nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění jsou zdravotnická zařízení povinna oznámit příslušné zdravotní pojišťovně úrazy a jiná poškození zdraví osob, kterým poskytla zdravotní péči, pokud mají důvodné podezření, že úraz nebo jiné poškození zdraví byly způsobeny jednáním právnické nebo fyzické osoby. Oznamovací povinnost mají i orgány Policie České republiky, státní zastupitelství a soudy a musí se splnit do 1 měsíce ode dne, kdy se ten, kdo skutečnost oznamuje, o ní dozvěděl. Podobnou povinnost mají i orgány ochrany veřejného zdraví při poskytování zpráv příslušné zdravotní pojišťovně o výsledcích epidemiologických a jiných šetření, které jsou tyto orgány povinny provádět podle zvláštních předpisů. Pro účely náhrady nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění jsou orgán inspekce práce a orgány státní báňské správy povinny poskytnout na vyžádání příslušné zdravotní pojišťovně výsledky vyšetřování příčin smrtelných, těžkých a hromadných pracovních úrazů a nemocí z povolání.

Regresní náhrada v rámci nemocenského pojištění

S účinností od 1. 1. 2010 stanoví § 126 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů (Z 187/06), nový institut regresní náhrady, který v podstatě navazuje na stejné ustanovení v zákoně o veřejném zdravotním pojištění. Nárok na regresní náhradu vzniká, pokud zaviněné protiprávní jednání nastalo po 31. prosinci 2009.

Mezi zaviněným protiprávním jednáním a vznikem nároku na dávku nemocenského pojištění (v praxi přichází v úvahu nemocenské a ošetřovné) musí být příčinná souvislost.

Orgán nemocenského pojištění (ONP) je povinen podat podnět příslušnému správnímu orgánu nebo jinému orgánu veřejné moci k zahájení řízení, pokud by v tomto řízení mohlo dojít ke zjištění zaviněného protiprávního jednání majícího význam pro regresní náhrady.

Řízení o regresní náhradě se zahajuje podle § 145 odst. 5 Z 187/06 z moci úřední, tj. OSSZ jsou povinny zahájit z moci úřední řízení o regresní náhradě s tím, kdo způsobil, že v důsledku jeho zaviněného protiprávního jednání, zjištěného soudem nebo správním úřadem, došlo ke skutečnostem rozhodným pro vznik nároku na dávku nemocenského pojištění. Povinnost k zaplacení regresní náhrady pak vzniká na základě rozhodnutí OSSZ o povinnosti zaplatit tuto regresní náhradu ve výši vyplacené dávky. OSSZ nemá nárok na regresní náhradu vůči pojištěnci, jemuž byla dávka nemocenského pojištění vyplacena.

Takže ten, kdo způsobil, že v důsledku jeho zaviněného protiprávního jednání zjištěného soudem nebo správním úřadem došlo ke skutečnostem rozhodným pro vznik nároku na dávku nemocenského pojištění, je povinen zaplatit ONP regresní náhradu, ale ne vůči pojištěnci, jemuž byla dávka vyplacena.

Povinnost k zaplacení regresní náhrady vzniká na základě rozhodnutí příslušného ONP. Regresní náhrada se stanoví ve výši vyplacené dávky. Nárok na zaplacení regresní náhrady zaniká uplynutím 3 let ode dne, kdy orgán nemocenského pojištění zjistil skutečnost, že ke vzniku sociální události, z jejíhož titulu byla dávka vyplacena, došlo, nejpozději však uplynutím 10 let ode dne vzniku této sociální události. Pro nárok na zaplacení regresní náhrady je stanovena subjektivní tříletá lhůta (tato lhůta počíná plynout nejdříve od právní moci rozhodnutí, jímž bylo zjištěno protiprávní jednání) a objektivní desetiletá lhůta (do 10 let ode dne vzniku sociální události musí být regresní náhrada zaplacena; po uplynutí této lhůty nelze vést ani exekuci).

Přeloženo do praxe to znamená, že pokud dojde k porušení zákona s následně vzniklou škodou na zdraví a ošetřením ve zdravotnickém zařízení zdravotní pojišťovna poškozeného toto ošetření zaplatí. Přitom kdyby k protiprávní situaci nedošlo, platit by nemusela. Tím pojišťovně vznikla škoda a bude ji chtít uhradit. Dále v rámci nemocenského pojištění může být vystaveno Rozhodnutí o dočasné pracovní neschopnosti, čímž zase ONP od 22. kalendářního dne, od kdy se vyplácí nemocenské nebo již od prvního dne (v případě ošetřovného), vznikne škoda a musí ji chtít uhradit. Zaměstnavatel, který vyplatil náhradu mzdy nebo platu, nemá právo na regresní náhradu; zaměstnavatel by mohl jedině zkusit uplatnit nárok na náhradu škody v občanskoprávním řízení na základě § 420 občanského zákoníku (obecná odpovědnost za škodu) vůči tomu, kdo svým protiprávním jednáním zavinil, že byla vyplacena náhrada mzdy nebo platu.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Anna Arnoldová

ČSSZ

Křížová 25

225 08 Praha 5

e-mail: anna.arnoldova@cssz.cz