Šedá eminence v medicíně – štítná žláza: 1. část

Overview

Onemocnění štítné žlázy je víceoborové. Porucha funkce štítné žlázy postihuje 4–5 % mladší populace, u seniorů jsou diagnostikována u více než 10 %, u žen častěji v poměru k mužům 6–8 : 1. Porucha funkce štítné žlázy je nečastěji autoimunitní etiologie. Vznik různých druhů autoimunitního tyreoidálního onemocnění lze u některých jedinců očekávat nebo diagnostikovat v časné fázi. V článku je poukázáno na některé souvislosti tyreoidálního autoimunitního onemocnění s diabetologií, dermatologií, hematologií.

Klíčová slova:
štítná žláza, chronická lymfocytární tyreoditida, Gravesova-Basedowova choroba, tyreoidální protilátky, diabetes mellitus, dermatologie, hematologie.

Charakter a projevy onemocnění štítné žlázy se v posledním století a v České republice především v posledních 50 letech po zavedení jodace jedlé soli výrazně změnily. Cílem článku je upozornit na multioborový význam štítné žlázy a na její vztah k ostatním orgánům. Výčet problematiky zdaleka není ani systematický ani úplný, pozornost je věnována především méně známým souvislostem nebo okolnostem, kterým se nedostává dostatečné pozornosti. Stranou zůstane problematika prosté strumy. Dělení na polyendokrinní syndromy PAES 1. a 2 je sice přehledné, ale v praxi neendokrinology není běžně využíváno. Podrobnosti o PAES jsou zmiňovány v odborné literatuře (1, 2).

Štítnou žlázu ovlivňuje zásobení jodem, genetika, dále hormonální vlivy, patrně i věk, celková imunologická výbava a četné zevní okolnosti. Některé skutečnosti se nedají ovlivnit, jiným díky znalostem a vztahům lze předejít, zmírnit je nebo diagnostikovat v incipientní fázi. Zcela zásadní okolností je příjem jodu: jiné projevy onemocnění jsou v oblastech s deficitem jodu, jiné s optimálním zásobením a jiné v místech s jeho nadbytkem. Příjem jodu lze hodnotit s hlediska dlouhodobého i aktuálního, např. změna prostředí z oblasti joddeficitní do oblasti s nadbytkem jodu může vyvolat tyreotoxikózu. Významnou roli pro jedince hraje zásobení jodem v obdobíembryonálníhoi pozdějšíhovývoje, tj. v době koncepce matky a v průběhu těhotenství, v dětství, v pubertě. V pozdějším věku se jedinec setkává s nadbytkem jodu v lécích nebo rtg kontrastních látkách, někdy s negativním dopadem na organismus.Strumu, která byla typickým důsledkem deficitu jodu, diagnostikujeme méně často, a na zvětšení tyreoidey se mnohdy uplatňuje spíše jiný mechanismus – chronický zánět. Změnil se charakter nádorů štítné žlázy: výrazněji neubylo benigních změn, ale změnil se histologický obraz diferencovaných nádorů a je méně nádorů anaplastických. Díky diagnostickým postupům, které se rozvinuly v posledních 50 letech, a rychle se šířícím informacím, vzdělávacím programům a internetu se na onemocnění štítné žlázy více myslí. Poruchy funkce je možné diagnostikovat již v subklinické formě, což je prospěšné, ale přináší někdy nejasnosti a nejistoty v terapeutických postupech.

V současné době převažuje v etiologii tyreoidálních onemocnění autoimunita – souhrnně tyreoidální autoimunitní onemocnění (TAO). Do této skupiny je řazena především choroba Gravesova-Basedowova a chronická lymfocytární tyreoiditida jako syndrom, mající různé projevy, různou dynamiku a i různé důsledky.

Všeobecně je akceptován názor, že při vzniku TAO je principiální genetická predispozice s polygenním a méně často mendelovským typem dědičnosti, vnímavost k virovým antigenům, genové mutace s možným rozvojem imunodeficitních stavů, defekty apoptotických genů (Fas/FasL), mikrosatelitní geny. Ke genetickým okolnostem řadíme nejenvazbu na HLA i určitý lokus na chromozomu, ale i celkovou imunologickou výbavu. Osoby s určitým HLA haplotypem jsou rizikové a onemocní TAO častěji. Dalším faktorem jsouzevní příčiny (tvorba neoantigenů v důsledku kontaktu s viry, bakteriemi, parazity) spolu s poruchou regulačních mechanismů a nerovnováhou cytokinů. Z regulačních mechanismů uveďme nerovnováhu cytokinů produkovaných Th1 a Th2 lymfocyty a vliv dalších imunokompetentních buněk (NK-buňky, dendritické a další) ovlivňujících projevy a průběh TAO. Spoluúčast hormonů a tvorba specifických protilátek proti specifickým membránovým receptorům (inhibující nebo stimulující) se uplatní v etiologii určitých TAO. Obecně je akceptován názor, že protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOab) a tyreoglobulinu (Tgab) patogenetický význam nemají, jsou však důležitým markerem autoimunity. Vzhledem k tomu, že TPOab a Tgab mohou být detekovatelné dlouho před klinickým rozvinutím TAO, využíváme je k podchycení rizikových osob a jejich využití v klinické diagnostice tyreopatií je nezastupitelné. Další okolností, uplatňující se při rozvoji nebo ochraně před onemocněním štítné žlázy, jsou hormonální vlivy. Lze obecně říci, že testosteron spíše chrání a estrogeny spíše rozvoj podporují. Přes obrovské množství experimentálních i klinických prací jednoznačná odpověď na příčiny rozdílných projevů dosud chybí. Vztah všech uvedených faktorů nelze zjednodušovat, protože TAO je onemocněním multifaktoriálním. Závažné období pro rozvoj TAO je puberta, těhotenství (období imunologické tolerance) a klimakterium.Do uvedených složitých vazeb a vztahů pak v průběhu života vstupují exogenní vlivy při léčbě nemocných (vlivy iatrogenní), tj. podávání léků s výrazným imunologickým potenciálem, kardiaka s nadbytem jodu, zevní záření okolí krku, léky značené radiojodem.

Lékaři se setkávají s důsledky poruchy funkce tyreoidey ve většině oborů a onemocnění štítné žlázy je jednoznačně interdisciplinární. Někdy jde o příznaky s převahou projevů autoimunitních (oftalmolog, dermatolog), jindy jde výhradně o projevy nadbytku či nedostatku hormonů, často jde o kombinaci obou příčin: autoimunity a poruchy hladiny tyroxinu.

Tyroxin patří patrně k nejstarším hormonům, který ovlivňuje vývoj a diferenciaci jedince. Je esenciální nejen pro vývoj jedince a diferenciaci nervové tkáně, ale i dalších tkání, a v průběhu života je nezbytný pro fyziologickou činnost většiny orgánů. Jeho význam dokumentuje například skutečnost, že někteří salamandři prodělají metamorfózu pouze za přítomnosti tyroxinu (3).

Důsledkem výrazného nedostatku tyroxinu (i jodu) již v embryonálním životě je kretinismus. V České republice je dnes zcela zlikvidován. Další chorobou vyvolanou nedostatkem tyroxinu je kongenitální hypotyreóza(onemocnění bývalo katastrofální diagnózou). Vzhledem k tomu, že se jedná o chybění hormonu štítné žlázy až postnatálněji, rodily se děti zdravé a diagnóza bývala podchycena až při rozvoji klinických projevů. Léčba zahájená za několik měsíců (až let) po porodu nezabránila důsledkům, které si tito jedinci nesou po celý život. Jde především o IQ deficit, který často negativně ovlivňuje i spolupráci při substituční léčbě. Od roku 1985 díky enormnímu úsilí prof. MUDr. Olgy Hníkové, DrSc. byl zaveden screeening kongenitální hypotyreózy a postižený novorozenec je nejpozději do 10 dní po porodu léčen. Tyto děti se již vyvíjejí zcela fyziologicky, jejich počet je v České republice zhruba 20 za 1 rok.

Diabetes mellitus (DM) je onemocněním dnes téměř masovým. Postižený pankreas osob s DM 1. typu má některé shodné rysy s tyreoideou, postiženou TAO (5). Elementy chronického zánětu více či méně infiltrují žlázu a omezují její sekreční funkci. U osob s DM je v průběhu let diagnostikováno nejméně u 30 % TAO. Diabetologové jsou o této skutečnosti dobře informováni a v rámci obvyklého screeningu je většinou zařazeno příslušné screeningové tyreoidální laboratorní vyšetření. Překvapivé je však zjištění, že i u osob s DM 2. typu jsou tyreopatie častější než u kontrolního souboru, a je doporučeno se zaměřit na poruchy funkce štítné žlázy u osob se všemi typy DM (6).

Dermatolog se setkává nejen s důsledky TAO; některá kožní onemocnění jsou TAO často provázena.Poruchy růstu vlasů či změna kvality patří mezi klasické příznaky funkčního tyreoidálního postižení obdobně jako změny ochlupenía otázka na tyreoidální onemocnění je obvyklou součástí diagnostického postupu. Typickým, nicméně poměrně vzácným příznakem tyreoidálního autoimunitního onemocnění jepretibiální myxedém. Klasicky je spojován s Gravesovou-Basedowovou chorobou, ale může doprovázet i imunogenní hypotyreózu. Jde o bolestivou podkožní infiltraci. Onemocnění je obtížně léčitelné. Osobys vitiligemmají zvýšené riziko TAO a protilátky TPOab jsou prokazovány téměř u čtvrtiny postižených (7). Recentně byl detekován kandidátní gen (NALP 1), jehož polymorfismus hraje roli ve vnímavosti osob k orgánově specifickým autoimunitním chorobám včetně TAO (8). Psoriasis patří meziautoimunitní onemocnění zprostředkované T-buňkami, a spojení s TAO tedy není vzácností. TPOab byly prokázány u 28 % a subklinická hypotyreóza u 25 % osob s psoriázou, zatímco u kontrolního souboru u 12 %, resp. 8 %. Zajímavé bylo zjištění, že osoby s TPOab a/ nebo subklinickou hypotyreózou měly delší trvání choroby a častěji kloubní postižení (9). Na základě uvedených zjištění autoři doporučují u osob s psoriázou screening na tyreopatii. Nemocnís alopecia areata i totalis mívají často pouze pozitivní TPOab (u25,7 %), ale i diagnóza poruchy tyreoidální funkce není vzácností (11,4 %), screening na tyreopatie je doporučen (10). Ze vzácnějších chorob je namístě připomenout chronickou urtikarii, u které je opět signifikatně častější dokumentováno TAO (11). Melanom, který bývá léčeninterferonem alfa, může být komplikován rozvojem TAO u 10–20 % osob. Tento vývoj může dokonce vyznít příznivě – Gogas (12) zaznamenal zřetelně méně relapsů u osob s průkazem TPOab nebo zjevným rozvojem TAO.

Hematolog se setkává s důsledky tyreopatií častěji, než se očekává: Známý je náleznormocytární anémiepři hypotyreóze, méně se ví, že mírná leukopenie může provázet tyreotoxikózu. Leukopenie při léčbě může být i důsledkem podávání tyreostatik, proto je v diferenciální diagnostické rozvaze nutné zvážit obě příčiny. Rovněž známé jespojení TAO s perniciózní anémií (tyreogastrický syndrom) – postižení tyreoidey je uváděno u 6,3–25 %, známá je vazba především na HLA DR5. Protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOab) jsou prokazovány u 30 % (13) osob s perniciózní anémií, a perniciózní anémie je 20× častější u osob s autoimunitní hypotyreózou než u zdravé populace. Doporučení k rutinnímu screeningu na TAO u všech osob s perniciózní anémií zaznělo již v roce 1995 (14) a domnívám se, že se dosud běžně nerealizuje. Zvláštní pozornost pak musí být věnována nemocným s perniciózní anémií a DM; u nich se TAO diagnostikuje ještě častěji (15). Diagnostikou a léčbou myelodysplastického syndromu (MDS) se v současné době zabývá řada hematologů. V poslední době se objevují práce, dokládající častější výskyt TAO u osob s MDS (16, 17) a zvýšené riziko vzniku MDS u nemocných s autoimunitní hypotyreózou (relativní riziko 2,58). U idiopatické trombocytopenické purpury se rovněž diagnostikuje TAO, a to častěji Gravesova-Basedowova choroba. Pozornost musíme věnovat i zjištění, že osoby s hypotyreózou mají poruchy koagulace až ve 3 %. Především jde o získaný von Willebrandův syndrom (18).

Jako následek předchozího ozáření krku nejspíše v důsledku postiradiační tyreoiditidy byla nalezena elevace TSH u 27,6 % osob s Hodgkinovým lymfomem (19, 20). Tyto osoby by měly být systematicky sledovány i pro zvýšené riziko vzniku malignity v uzlech štítné žlázy.

V roce 1985 upozornil Holm (21) na zvýšené riziko myeloproliferativnícha lymfoproliferativníchonemocnění u osob s chronickou lymfocytární tyreoiditidou.V prvé řadě jde o lymfom. Ve štítné žláze (nejčastěji typ B) bývá až v 75 % v terénu chronické lymfocytární tyreoiditidy. Recentní publikace častější výskyt chronické tyreoiditidy u osob s lymfomem potvrzují (22). Proto nepřekvapuje zjištění o zvýšeném počtu osob s mnohočetným myelomem u nemocných s TAO (relativní riziko 2,41) a výrazně zvýšeném (relativní riziko 5,68) riziku vzniku TAO u osob s mnohočetným myelomem (relativní riziko 5,68) (23).

O častějším rozvoji endokrinních poruch po transplantaci kostní dřeně informují například Tauchmnnova (24). Subklinická hypotyreóza byla za jeden rok po transplantaci zachycena u 12 % pacientů (především u nemocných po ozáření horní poloviny těla). Transplantace alogenními zárodečnými buňkami může vyvolat TAO (i když riziko není velké), nicméně pečlivá osobní i rodinná anamnéza na přítomnost TAO u dárců buněk je nezbytná. Dárcovským rizikovým faktorem je ženské pohlaví, HLAB46 a DR9 a samozřejmě rodinná anamnéza tyreopatií. Výsledky však mohou být ovlivněny vysokým výskytem TAO v populaci (25).

Podávání interferonu u hematologických chorob může vyvolat (nebo akcelerovat) rozvoj TAO. Zvýšené riziko mají ženy a délka léčby interferonem, přítomnost TPOab je také výrazným rizikovým faktorem rozvoje TAO (27) a nemocní s léčbou interferonem by měli být pečlivě sledování (28). Opatrnosti je zapotřebí i při podávání Lenalidomidu – nově používaného léku v hematologii (29, 30). Hematolog často řeší etiologii uzlinového syndromu. Je nezbytné vzít v úvahu i metastázu diferencovaného karcinomu štítné žlázy. Primární tumor ve štítné žláze může být malý a není palpovatelný. Ultrazvuk štítné žlázy většinou neodhalí biologický charakter uzlů ve štítné žláze, ale pomocí tenkojehlové naspirační biopsie (FNAB) je možné se k diagnóze rychle přiblížit. Vzorem pro FNAB štítné žlázy byly punkce uzlin, prováděné hematology.

Na závěr této části je vhodné zdůraznit, že u pacientů s autoimunitním hematologickým onemocněním je TAO pří cíleném vyšetření diagnostikováno u 1/5 obyvatel.

Zkratky

DM – diabetes mellitus

Fas/FasL – apoptotických genů

FNAB – tenkojehlová naspirační biopsie

MDS–myelodysplastický syndrom

TAO – tyreoidální autoimunitní onemocnění

Tgab – protilátky proti tyreoglobulinu

TPOab – protilátky proti tyreoidální peroxidáze

TSH – tyreostimulační hormon

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Zdeňka Límanová, CSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2

e-mail: liman@vfn.cz