Uroinfekce u diabetiků
Authors:
M. Merta; R. Ryšavá; V. Tesař
Authors‘ workplace:
Nefrologická klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN, Praha, přednosta prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Published in:
Vnitř Lék 2006; 52(5): 423-425
Category:
Diabetes and other subjects (infection, dermatovenerology and rheumatology) Hradec Králové 3 to 4 June 2005
Overview
Uroinfekce představují důležitou infekci u nemocných s diabetes mellitus. U těchto nemocných se zvýšeně vyskytují asymptomatické i symptomatické infekce močových cest a také některé méně běžné druhy závažných komplikací infekcí močových cest (nekróza papily, renální a perirenální absces, emfyzematózní a xantogranulomatózní pyelonefritis apod). Výskyt, průběh a léčba močových infekcí u diabetických nemocných si zasluhují zvýšenou pozornost a objektivní posouzení.
Klíčová slova:
uroinfekce - diabetes mellitus - komplikovaná infekce močových cest - pyelonefritis - selhání ledvin
Úvod
Infekce představují pro nemocné s diabetes mellitus (DM) závažný zdravotní problém. Údaje o výskytu, etiologii a patogenezi a léčbě infekcí močových cest (IMC) nejsou vždy jednoznačné. Cílem článku je uvést přehled současného stavu názorů na problematiku IMC u nemocných s DM.
Výskyt IMC
Ačkoli pouze omezený počet prospektivních studií byl veden se zaměřením na problematiku IMC u pacientů s DM, lze na podkladě různých epidemiologických studií předpokládat, že výskyt bakteriurie a IMC je u nemocných s DM častější než u nemocných bez DM [1]. Boyko et al porovnali výskyt IMC u žen po menopauze a prokázali jejich více než dvojnásobný vzestup v případě, že ženy měly prokázaný DM [2]. Foxman et al analyzovali v roce 1997 okolnosti vztahující se k výskytu akutní pyelonefritidy v USA [3]. Mezi nemocnými s DM (u 36 % žen a 16 % mužů) a nemocnými bez DM neshledali rozdíl v délce hospitalizace ani v mortalitě pro pyelonefritidu. Naopak delší dobu hospitalizace prokázali u nemocných s DM řečtí autoři, kteří hodnotili vztah 13 vybraných rizikových faktorů, včetně DM, na délku hospitalizace (a mortalitu) u 225 nemocných hospitalizovaných pro pyelonefritidu [4]. Horcajada et al hodnotili rozdíly v průběhu IMC provázené febrilním stavem mezi skupinou 54 nemocných s DM a 54 nemocných bez DM [5]. U nemocných s DM byly častější příznaky inkontinence, byly izolovány méně běžné uropatogenní mikrobiální kmeny a byl pozorován zvýšený výskyt kmenů rezistentních na fluorované chinolony. Účinnost a délka léčby se však přes uvedené rozdíly mezi oběma skupinami pacientů (diabetiků i pacientů bez DM) snad poněkud překvapivě nelišily. V kontrolované studii z USA se Hu et al zabývali hodnocením rizikových faktorů podmiňujících vývoj IMC u žen po menopauze, počítaje v to DM [6]. Zvýšená incidence symptomatické IMC byla zaznamenána statisticky významně častěji v souvislosti se zvýšenou pohlavní aktivitou, anamnézou prodělané IMC, léčbou DM a inkontinencí.
Asymptomatická bakteriurie (AB)
V rámci většiny studií provedených v minulosti bylo možno prokázat zvýšený výskyt AB u nemocných s DM proti populaci bez DM. Jedna nizozemská studie prokázala, že u žen s DM 2. typu lze za rizikové faktory vzniku AB považovat vyšší věk, proteinurii, nižší body mass index a epizodu IMC v uplynulém roce [7]. Stejná skupina autorů přitom za zásadní rizikové faktory pro vznik IMC u žen s DM 1. typu považovala délku trvání DM, přítomnost periferní neuropatie a proteinurie. AB se přitom jevila jako důležitý rizikový faktor pro vznik IMC především u žen s DM 2. typu. Některé recentní práce zabývající se tématem AB však docházejí i k poněkud odlišným výsledkům. V italské práci Bonadia et al se prevalence bakteriurie mezi skupinou pacientů ženského pohlaví s DM a bez DM významně nelišila (17,5 % vs 18,5 %) [8].
Vztah IMC k úrovni kompenzace DM
Studie DCCT v USA neprokázala rozdíl mezi skupinou nemocných s DM typu 1 s velmi dobrou kompenzací DM a bez ní [9]. V již zmiňované studii Boyka et al se IMC u nemocných s DM (v porovnání s nediabetiky) zvýšeně vyskytovala u nemocných léčených perorálními antidiabetickými preparáty, inzulinem, nikoli však u nemocných s DM neléčených či léčených pouze dietou [2]. Statisticky významně se na výskytu IMC také uplatňovala délka trvání DM.
Vztah IMC k etnickému původu
Závěry několika studií ukazují, že výskyt IMC může být ovlivněn rasovým původem nemocných s DM, např. v neprospěch některých etnických menšin (původních obyvatel) v USA.
Mikrobiální flóra
Obecně se uvádí, že se spektrum uropatogenů vyskytujících se u nemocných s DM může poněkud lišit od nemocných bez DM, zvláště přítomností méně běžných mikrobů a/či mikrobů projevujících zvýšenou rezistencí vůči antibiotikům. Rodriguez-Bano et al analyzovali rizikové faktory uplatňující se při vzniku koliformních kmenů produkujících rozšířené spektrum β-laktamáz (ESBL) [10]. Vedle dalších faktorů (např. anamnézy IMC či epizody užití fluorovaných chinolonů v minulém období) se projevil jako nezávislý faktor pro predikci IMC také DM. Také izraelská studie publikovaná v roce 2004 došla k závěru, že se na vzniku kmenů Escherichia coli či Klebsiella produkujících ESBL uplatňuje jako nezávislý faktor DM [11]. Jakým mechanizmem by se DM mohl izolovaně na vzniku těchto rezistentních uropatogenů uplatnit, nebylo nevysvětleno. Pozornost byla rovněž věnována asociaci tzv. fimH adhezinu, představujícímu významný faktor virulence Escherichia coli v iniciální fázi IMC, a DM. Některé práce naznačují, že složení (resp. genetická stavba) fimH adhezinu u koliformních kmenů způsobujících IMC se mezi populacemi diabetiků a nediabetiků neliší.
Anatomické a funkční abnormity močového traktu
Přestože některé práce uvádějí zvýšený výskyt anatomických/funkčních abnormit močového traktu u nemocných s DM [1], nezdá se, že by bylo možno tyto nálezy či tvrzení podložit přesvědčivými doklady.
Jiné možné patogenetické mechanizmy přispívající ke vzniku IMC
Porucha funkce polymorfonukleárů, vyskytující se stavů spojených s hyperglykemií, byla některými autory uváděna jako možná příčina spolupodílející se na vzniku IMC u DM [1]. Granulocytární funkce však nebyly u nemocných s DM a přítomností AB porušeny [12]. Také závěry studií zabývající se možnou odlišnou (sníženou) tvorbou prozánětlivých cytokinů u nemocných s DM a jejich interpretace z hlediska možného dopadu na vznik IMC nejsou jednoznačné.
Postižení ledvin v rámci IMC
Rozšířenou představou je zvýšená vulnerabilita ledvin v rámci probíhající IMC u nemocných s DM. Tchaiwanská skupina autorů se zabývala výskytem pozánětlivých změn (jizvy, zánět) prokazatelných při izotopovém vyšetření ledvin (Tc99 DMC) [13]. Zatímco v podskupině žen s DM bez přítomnosti IMC byl výskyt pozánětlivých změn 0-4,7 %, stoupl tento podíl v podskupině žen s DM a cystitidou na 25-38 % a dosáhl maxima (77-90 %) u žen, které prodělaly pyelonefritidu. V jiné recentní studii, rovněž původem z Tchaiwanu, byly analyzovány faktory uplatňující se na vzniku abnormálního ultrazvukového obrazu ledvin u nemocných s febrilní IMC. Abnormální ultrazvukový nález byl statisticky nevýznamně častěji nalezen u nemocných s DM než u nemocných bez DM.
Vzácné formy IMC u nemocných s DM
Celá řada vzácných či méně běžných typů IMC, resp. komplikací IMC, se vyskytuje a byla popsána častěji či téměř výhradně u nemocných s DM (mykotické IMC, nekróza papily, renální a perirenální absces, emfyzematózní a xantogranulomatózní pyelonefritis apod).
Léčba
Systematické analýzy publikované literatury se shodují v závěru, že antibiotická léčba u AB u nemocných s DM nemá opodstatnění [14]. Je však zřejmé, že tento obecný pohled nebyl dosud důsledně rozpracován s ohledem na různé specifické podskupiny nemocných s DM, jako jsou např. nemocní s neuropatií či různým stupněm nedostatečnosti ledvin apod.
Klinické příznaky IMC mohou být u nemocných s DM méně zřetelné než u pacientů bez DM, také hrozí zvýšený výskyt atypických infekcí. Při léčbě lze předpokládat zachovanou citlivost na fluorované chinolony u většiny uropatogenních kmenů. Ty (případně další širokospektrá antibiotika) lze také použít jako vhodné léky pro empirickou léčbu IMC u diabetiků. Samotná IMC u nemocných s DM je považována za komplikovanou IMC, a proto by měla být volena dostatečná délka léčby.
Závěr
U nemocných s DM se zvýšeně vyskytují asymptomatické i symptomatické infekce močových cest a také některé méně běžné druhy závažných komplikací infekcí močových cest (mykotické IMC, nekróza papily, renální a perirenální absces, emfyzematózní a xantogranulomatózní pyelonefritis apod). Příčiny a možné patogenetické mechanizmy vzniku IMC jsou patrně multifaktoriální. Samotný klinický význam AB a dopady IMC na postižení ledvin u nemocných s DM jsou předmětem intenzivního výzkumu. Léčba AB se nepovažuje za indikovanou, na druhou stranu léčba symptomatické IMC se řídí pravidly pro léčbu tzv. komplikované IMC.
Práce vznikla s podporou VZ MSM 0021620806.
prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.
www.vfn.cz
e-mail: merta@mbox.cesnet.cz
Doručeno do redakce: 3. 6. 2005
Přijato k otištění: 3. 6. 2005
Sources
1. Patterson JE, Andriole VT. Bacterial urinary tract infections in diabetes. Infect Dis Clin North Am 1995; 9: 25-51.
2. Boyko E, Fihn S, Scholes D et al. Diabetes mellitus and the risk of acute urinary tract infection among post-menopausal women. Diabetes Care 2002; 10: 1778-1783.
3. Foxman B, Klenistine K, Brown PD. Acute pyelonephritis in US hospitals in 1997: Hospitalization and in-hospital mortality. Ann Epidemiol 2003; 13: 144-150.
4. Efstathiou SP, Pefanis AV, Tsioulos DI et al. Acute pyelonephritis in adults: Prediction of mortality and failure of treatment. Arch Intern Med 2003; 163: 1206-1212.
5. Horcajada JP, Morenol I, Velasco M et al. Community-acquired febrile urinary tract infection in diabetes could deserve a different management: a case-control study. J Intern Med 2003; 254: 280-286.
6. Hu KK, Boyko EJ, Scholes D et al. Risk factors for urinary tract infections in post-menopausal women. Arch Intern Med 2004; 164: 989-993.
7. Geerlings SE, Stolk RP, Camps MJ et al. Asymptomatic bacteriuria may be considered a complication in women with diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 744-749.
8. Bonadio M, Boldrini E, Forotti G et al. Asymptomatic bacteriuria in women with diabetes: Influence of metabolic control. Clin Infect Dis 2004; 38(Suppl E): e41-e45.
9. Adverse events and their association with treatment regimens in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1995; 18: 1415-1427.
10. Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Romero L et al. Epidemiology and clinical features of infections caused by extended spectrum beta-lactamase producing Escherichia coli in non-hospitalized patients. J Clin Microbiol 2004; 42: 1089-1094.
11. Colodner R, Rock W, Chazan B et al. Risk factors for development of extended-spectrum beta-lactamase-producing bacteria in nonhospitalized patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 163-167.
12. Balasoiu D, van Kessel KC, van Kats-Renaud HJ et al. Granulocyte function in women with diabetes and asymptomatic bacteriuria. Diabetes Care 1997; 20: 392-395.
13. Wu H-C, Huang W-S, Lin C-C et al. Objective evidence of a high prevalence of renal damage in women with type 2 diabetes by technetium-99m DMSA renal cortex scan findings. Urology 2003; 61: 50-54.
14. Ooi S-T, Frozee LA, Gardner WG. Management of asymptomatic bacteriuria in patients with diabetes mellitus. Ann Pharmacother 2004; 38: 490-493.
Labels
Diabetology Endocrinology Internal medicineArticle was published in
Internal Medicine
![Issue 5](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/6466566cf74dceea70ed18c681886fff.jpeg)
2006 Issue 5
Most read in this issue
- Kožní změny při diabetu z pohledu dermatologa
- Glukokortikoidy a diabetes mellitus
- Kožní komplikace terapie diabetes mellitus
- Mykózy a diabetes