Uroinfekce u diabetiků

Overview

Uroinfekce představují důležitou infekci u nemocných s diabetes mellitus. U těchto nemocných se zvýšeně vyskytují asymptomatické i symptomatické infekce močových cest a také některé méně běžné druhy závažných komplikací infekcí močových cest (nekróza papily, renální a perirenální absces, emfyzematózní a xantogranulomatózní pyelonefritis apod). Výskyt, průběh a léčba močových infekcí u diabetických nemocných si zasluhují zvýšenou pozornost a objektivní posouzení.

Klíčová slova:
uroinfekce - diabetes mellitus - komplikovaná infekce močových cest - pyelonefritis - selhání ledvin

Úvod

Infekce představují pro nemocné s diabetes mellitus (DM) závažný zdravotní problém. Údaje o výskytu, etiologii a patogenezi a léčbě infekcí močových cest (IMC) nejsou vždy jednoznačné. Cílem článku je uvést přehled současného stavu názorů na problematiku IMC u nemocných s DM.

Výskyt IMC

Ačkoli pouze omezený počet prospektivních studií byl veden se zaměřením na problematiku IMC u pacientů s DM, lze na podkladě různých epidemiologických studií předpokládat, že výskyt bakteriurie a IMC je u nemocných s DM častější než u nemocných bez DM [1]. Boyko et al porovnali výskyt IMC u žen po menopauze a prokázali jejich více než dvojnásobný vzestup v případě, že ženy měly prokázaný DM [2]. Foxman et al analyzovali v roce 1997 okolnosti vztahující se k výskytu akutní pyelonefritidy v USA [3]. Mezi nemocnými s DM (u 36 % žen a 16 % mužů) a nemocnými bez DM neshledali rozdíl v délce hospitalizace ani v mortalitě pro pyelonefritidu. Naopak delší dobu hospitalizace prokázali u nemocných s DM řečtí autoři, kteří hodnotili vztah 13 vybraných rizikových faktorů, včetně DM, na délku hospitalizace (a mortalitu) u 225 nemocných hospitalizovaných pro pyelonefritidu [4]. Horcajada et al hodnotili rozdíly v průběhu IMC provázené febrilním stavem mezi skupinou 54 nemocných s DM a 54 nemocných bez DM [5]. U nemocných s DM byly častější příznaky inkontinence, byly izolovány méně běžné uropatogenní mikrobiální kmeny a byl pozorován zvýšený výskyt kmenů rezistentních na fluorované chinolony. Účinnost a délka léčby se však přes uvedené rozdíly mezi oběma skupinami pacientů (diabetiků i pacientů bez DM) snad poněkud překvapivě nelišily. V kontrolované studii z USA se Hu et al zabývali hodnocením rizikových faktorů podmiňujících vývoj IMC u žen po menopauze, počítaje v to DM [6]. Zvýšená incidence symptomatické IMC byla zaznamenána statisticky významně častěji v souvislosti se zvýšenou pohlavní aktivitou, anamnézou prodělané IMC, léčbou DM a inkontinencí.

Asymptomatická bakteriurie (AB)

V rámci většiny studií provedených v minulosti bylo možno prokázat zvýšený výskyt AB u nemocných s DM proti populaci bez DM. Jedna nizozemská studie prokázala, že u žen s DM 2. typu lze za rizikové faktory vzniku AB považovat vyšší věk, proteinurii, nižší body mass index a epizodu IMC v uplynulém roce [7]. Stejná skupina autorů přitom za zásadní rizikové faktory pro vznik IMC u žen s DM 1. typu považovala délku trvání DM, přítomnost periferní neuropatie a proteinurie. AB se přitom jevila jako důležitý rizikový faktor pro vznik IMC především u žen s DM 2. typu. Některé recentní práce zabývající se tématem AB však docházejí i k poněkud odlišným výsledkům. V italské práci Bonadia et al se prevalence bakteriurie mezi skupinou pacientů ženského pohlaví s DM a bez DM významně nelišila (17,5 % vs 18,5 %) [8].

Vztah IMC k úrovni kompenzace DM

Studie DCCT v USA neprokázala rozdíl mezi skupinou nemocných s DM typu 1 s velmi dobrou kompenzací DM a bez ní [9]. V již zmiňované studii Boyka et al se IMC u nemocných s DM (v porovnání s nediabetiky) zvýšeně vyskytovala u nemocných léčených perorálními antidiabetickými preparáty, inzulinem, nikoli však u nemocných s DM neléčených či léčených pouze dietou [2]. Statisticky významně se na výskytu IMC také uplatňovala délka trvání DM.

Vztah IMC k etnickému původu

Závěry několika studií ukazují, že výskyt IMC může být ovlivněn rasovým původem nemocných s DM, např. v neprospěch některých etnických menšin (původních obyvatel) v USA.

Mikrobiální flóra

Obecně se uvádí, že se spektrum uropatogenů vyskytujících se u nemocných s DM může poněkud lišit od nemocných bez DM, zvláště přítomností méně běžných mikrobů a/či mikrobů projevujících zvýšenou rezistencí vůči antibiotikům. Rodriguez-Bano et al analyzovali rizikové faktory uplatňující se při vzniku koliformních kmenů produkujících rozšířené spektrum β-laktamáz (ESBL) [10]. Vedle dalších faktorů (např. anamnézy IMC či epizody užití fluorovaných chinolonů v minulém období) se projevil jako nezávislý faktor pro predikci IMC také DM. Také izraelská studie publikovaná v roce 2004 došla k závěru, že se na vzniku kmenů Escherichia coli či Klebsiella produkujících ESBL uplatňuje jako nezávislý faktor DM [11]. Jakým mechanizmem by se DM mohl izolovaně na vzniku těchto rezistentních uropatogenů uplatnit, nebylo nevysvětleno. Pozornost byla rovněž věnována asociaci tzv. fimH adhezinu, představujícímu významný faktor virulence Escherichia coli v iniciální fázi IMC, a DM. Některé práce naznačují, že složení (resp. genetická stavba) fimH adhezinu u koliformních kmenů způsobujících IMC se mezi populacemi diabetiků a nediabetiků neliší.

Anatomické a funkční abnormity močového traktu

Přestože některé práce uvádějí zvýšený výskyt anatomických/funkčních abnormit močového traktu u nemocných s DM [1], nezdá se, že by bylo možno tyto nálezy či tvrzení podložit přesvědčivými doklady.

Jiné možné patogenetické mechanizmy přispívající ke vzniku IMC

Porucha funkce polymorfonukleárů, vyskytující se stavů spojených s hyperglykemií, byla některými autory uváděna jako možná příčina spolupodílející se na vzniku IMC u DM [1]. Granulocytární funkce však nebyly u nemocných s DM a přítomností AB porušeny [12]. Také závěry studií zabývající se možnou odlišnou (sníženou) tvorbou prozánětlivých cytokinů u nemocných s DM a jejich interpretace z hlediska možného dopadu na vznik IMC nejsou jednoznačné.

Postižení ledvin v rámci IMC

Rozšířenou představou je zvýšená vulnerabilita ledvin v rámci probíhající IMC u nemocných s DM. Tchaiwanská skupina autorů se zabývala výskytem pozánětlivých změn (jizvy, zánět) prokazatelných při izotopovém vyšetření ledvin (Tc⁹⁹ DMC) [13]. Zatímco v podskupině žen s DM bez přítomnosti IMC byl výskyt pozánětlivých změn 0-4,7 %, stoupl tento podíl v podskupině žen s DM a cystitidou na 25-38 % a dosáhl maxima (77-90 %) u žen, které prodělaly pyelonefritidu. V jiné recentní studii, rovněž původem z Tchaiwanu, byly analyzovány faktory uplatňující se na vzniku abnormálního ultrazvukového obrazu ledvin u nemocných s febrilní IMC. Abnormální ultrazvukový nález byl statisticky nevýznamně častěji nalezen u nemocných s DM než u nemocných bez DM.

Vzácné formy IMC u nemocných s DM

Celá řada vzácných či méně běžných typů IMC, resp. komplikací IMC, se vyskytuje a byla popsána častěji či téměř výhradně u nemocných s DM (mykotické IMC, nekróza papily, renální a perirenální absces, emfyzematózní a xantogranulomatózní pyelonefritis apod).

Léčba

Systematické analýzy publikované literatury se shodují v závěru, že antibiotická léčba u AB u nemocných s DM nemá opodstatnění [14]. Je však zřejmé, že tento obecný pohled nebyl dosud důsledně rozpracován s ohledem na různé specifické podskupiny nemocných s DM, jako jsou např. nemocní s neuropatií či různým stupněm nedostatečnosti ledvin apod.

Klinické příznaky IMC mohou být u nemocných s DM méně zřetelné než u pacientů bez DM, také hrozí zvýšený výskyt atypických infekcí. Při léčbě lze předpokládat zachovanou citlivost na fluorované chinolony u většiny uropatogenních kmenů. Ty (případně další širokospektrá antibiotika) lze také použít jako vhodné léky pro empirickou léčbu IMC u diabetiků. Samotná IMC u nemocných s DM je považována za komplikovanou IMC, a proto by měla být volena dostatečná délka léčby.

Závěr

U nemocných s DM se zvýšeně vyskytují asymptomatické i symptomatické infekce močových cest a také některé méně běžné druhy závažných komplikací infekcí močových cest (mykotické IMC, nekróza papily, renální a perirenální absces, emfyzematózní a xantogranulomatózní pyelonefritis apod). Příčiny a možné patogenetické mechanizmy vzniku IMC jsou patrně multifaktoriální. Samotný klinický význam AB a dopady IMC na postižení ledvin u nemocných s DM jsou předmětem intenzivního výzkumu. Léčba AB se nepovažuje za indikovanou, na druhou stranu léčba symptomatické IMC se řídí pravidly pro léčbu tzv. komplikované IMC.

Práce vznikla s podporou VZ MSM 0021620806.

prof. MUDr. Miroslav Merta, CSc.

www.vfn.cz

e-mail: merta@mbox.cesnet.cz

Doručeno do redakce: 3. 6. 2005

Přijato k otištění: 3. 6. 2005